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1.特发性血小板减少性紫癜 于某，男，74岁。于2009年3月就诊。自述患特发性血小板减少性紫癜1年余，曾在某三甲西医院住院治疗，给予糖皮质激素治疗，并建议切除脾。患者及家属坚决不同意。出院继续服用糖皮质激素。血小板40万~70万，时有牙龈出血、皮下紫斑、大便下血等。深以为苦。经人介绍来诊。查：神志清，精神差，颜面虚浮、潮红，气怯怕冷，动则气喘，心慌汗出。舌质淡红，苔薄白，脉浮大。辨证：气虚不摄，血溢脉外。治法：温阳益气养血，活血凉血消斑。处方：附子60 g(与生姜50 g 一起先煎1小时)，黄芪30 g ，太子参18 g ，白术12 g ，生地黄15 g ，丹参18 g，牡丹皮15 g，玄参15 g，麦冬18 g，竹叶6 g，连翘18 g，黄连6 g。7剂，每剂以水1600 ml，煎至600 ml。日3服，每服200 ml。同时嘱激素每周减10 mg，直至减完。7剂后，症状明显好转。附子加量至120 g 继续服用。服至第50剂，激素已经减完，复查血小板150万，一如常人。为求巩固疗效，坚持服至100剂，血小板波动在150万~250万。病告痊愈。嘱每日吃生花生米50 g。随访1年未复发。 2.脑梗死恢复期 马某，男，47岁。于2008年4月以右侧肢体无力7小时为主诉急诊收住院。 头颅 CT 示：左侧基底节区脑梗死。给予降纤、脱水、清除自由基、脑细胞活化、抗血小板聚集、钙拮抗剂、调脂等治疗。1周后右侧肢体仍活动不灵，不能自己行走。查：神志清，精神差，面色灰暗，畏寒怕冷，口臭难闻，大便不畅，小便清长，右侧肢体活动不灵，不能行走。舌质淡，苔厚腻，脉沉滑。辨证：气虚血瘀，脉络不畅。治法：益气温阳，化瘀通络。处方：黄芪60 g，附子60 g(与生姜45 g 先煎1小时)，赤芍15 g ，当归15 g ，川芎15 g ，地龙18 g ，桃仁6 g ，红花6 g ，胆南星15 g，怀牛膝30 g，桑寄生18 g，7剂。每剂以水1600 ml 煎至600 ml 。日3服。每服200 ml。服完7剂，症状好转，口臭减轻，大便通畅，能够自主站立。 将黄芪加至120 g、附子加至120 g继续服用。服至30剂已能自己行走，惟右手持物力差。为巩固疗效服至100剂。随访2年，病未复发。 按语：案一为一老年患者，本就阳虚气衰，长期服用糖皮质激素，更加耗阳伤气，临床表现为一派阳虚不足之象，加用附子旨在回阳化气，使血有所归，脉有所主。案二年过四旬，阳气衰减，气血不足，脉络瘀滞，发为中风。温阳法治中风古已有之，《金匮要略》续命汤堪为鼻祖。后有三生饮，竟用附子为主药，起死回生。 重用附子起沉疴代有医家，自张仲景之后，清有郑钦安，近有卢火神、吴佩衡、祝味菊等，见仁见智，颇多发挥。《神农本草经》：“附子气味辛温有大毒。 主风寒、咳逆、邪气、温中、金疮、破癥坚、积聚、血瘕、寒湿、痿蹙、拘挛、膝痛不能行步。” 《本草备要》：“附子辛甘有毒，大热纯阳。其性浮而不沉，其用走而不守，通行十二经，无所不至，能引补气药以复散之元阳，引补血药以温不足之真阴，引发散药开腠理，以逐在表之风寒，引温暖药达下焦，以祛在里之寒湿。”可见附子之用广矣。然附子有毒，应用时不可不慎。陶弘景《本草经集注》：“俗方每用附子须甘草、人参、生姜相互配合者，正制其毒也。”如仲景四逆汤姜、甘草同用可以师法。近代应用要么配姜、甘草，要么先煎以减其毒性。李氏常将其与足量生姜一起先煎1小时以上，更为安全。 |
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