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大家好，今天我们讲完桂枝汤类的剩余四个方子。 第一个：桂枝甘草龙骨牡蛎汤 君：桂枝（辛温）一（四）两 这个方，是上节课讲过的桂枝甘草汤，加上龙骨牡蛎而成，对治桂枝甘草汤证＋龙骨牡蛎药症，也就是津亏气逆＋微微表证＋精神烦躁者。 这个方桂枝用了1两，值得怀疑。1两桂枝，不过能微微解表而已，在本方中药量最小，起不到补津液，降逆气，定心悸的君药作用。然而，是否为错简， 已不可考证了。汉传认为，应当遵循桂枝甘草汤之义，桂枝该是四两。 《伤寒论》条文说：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。 意思是说，由于辨证失误，应用了不对证的火疗、攻下法和火针疗法，导致津液大伤、心神浮越，主要的症状，就是烦躁较甚，这个时候，就要用桂枝甘草龙骨牡蛎汤来治疗。 我们来看龙骨和牡蛎的药症： 龙骨，甘温。《神农本草经》：主心腹鬼注，精物老魅，咳逆，泄利脓血，女子漏下，症瘕坚结，小儿热气惊痫。 牡蛎，咸凉。《神农本草经》：主伤寒寒热，温疟洒洒，惊恚怒气，除拘缓，鼠瘘，女子带下赤白。 经云：“重可祛怯”，龙骨是化石类，牡蛎是贝壳类药，主要化学成份都是碳酸钙，质量较重，祛怯镇惊，专门交通精神，去结气，化瘀浊。龙骨和牡蛎是一对对药，开方时候，常写作“龙牡”而合用。 中国传统文化认为“天地与我同根，万物与我一体” 中医学是中国传统文化的杰出代表，亦以“天人合一”为最高准则。不仅人的身体各部分是一个整体，人的身体与心灵也是不可分别，人与人之间，人与自然之间也都是和合共荣的。理事一心，身心不二；万物有灵，草木有心。汉传经方本草石之寒温，能够很好的治疗各类精神心理疾病，包括现代社会常见的焦虑，抑郁，失眠等种种不良心境。 恩师的“六神方”，就包含了“精神魂魄”层面的治疗大法。 “阴平阳密，精神乃治；阴阳离决，精气乃竭”，此之谓也。龙牡还常用来治疗遗精，遗精也和脑部功能相关，是本方精神“烦躁”的一个相关症状。因此，要用龙骨牡蛎镇惊开闭，交通精神，在临床治疗中，要注意龙骨牡蛎药症的使用。 上节课后，有同学问到了“恶寒”和“畏寒”的问题。畏寒，是平素就怕冷，得热则舒，躺在热炕上，盖上厚衣被，或者做一下全身温灸，会十分舒适。恶寒则不同，加温、加衣盖被等都无法解决，尤其是更怕外来的风寒刺激。这是二者之间的区别点。恶寒见于外感病，应当用汗法解除表邪为治而畏寒见于内伤病中的少阴太阴病，应当用温热药或温灸的方法治疗。如果分不清恶寒和畏寒的区别，就会犯下面一个条文的错误： “伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”。 意思是说，本来是外感病伤寒证，恶寒无汗，脉浮病位在表，应当用发汗的方法解除在表的风寒之邪；却判断成了内伤病的畏寒，采用了“火迫劫之”的方法，从而“以热益热”，导致大汗出，津液大伤，甚至亡阳（津液）；不但表邪不去，还大伤了津液，内里的水饮乘虚上逆，脑无所养，心受饮凌，就要惊狂不安，躺着不是，起来活动也不是，有点声音就吓得了不得，甚至狂躁而大发脾气，也有的直接就是痉挛抽搐。 这就要谈到我们目前所能见到的“伤寒论”一书的缺陷之一，那就是外感病和内伤病辨治体系混淆。如将太阳病外感证（太阳中风，太阳伤寒）当作了本证，而将太阳病本证（表阳热实）当作了阳明病外证（白虎汤证）。以上这些问题，在恩师《汉传经方辨治学》中，都已经重新厘清。并且，澄清了《伤寒论》中模糊名词和概念的真实含义，建立起了规范化的外感病、内伤病辨治框架，为中医学的科学化、规范化，为临床辨治的有据可查、有法可依确立了标准和法则，也让临床医生临证有成竹在胸，不会再犯外感内伤混淆的错误。 治疗这个证，要用桂枝汤去芍药，加蜀漆、龙骨、牡蛎。 桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 君：桂枝三两 发汗后，津液已大亏，虽表证不解，也不可再发汗了，要用桂枝汤调和营卫。过汗亡阳，津液欲绝，热量不足，身体会发冷，甚至是阴阳格拒，四肢逆冷，伴躁动不安。亡阳危证，在西医属于“周围循环衰竭”，常见于心内科的急性心力衰竭患者，发病率和死亡率较高。然而，我们中医在医院面对这种情况并没有用武之地，我在中医院时曾见过几例，也都只能按西医常规药物治疗，并记录下病情急剧恶化的全过程而已。 本方证并不是亡阳危证。《金匮》关于本方证条文只是说被“火邪”所伤，津液亏损而已，下焦寒饮乘虚而上冲，会出现吐逆，因此要去掉芍药，因为内里的寒饮上凌，芍药性凉，不能用，要用蜀漆。 蜀漆，辛苦，微温。《神农本草经》：主疟及咳逆寒热，腹中症坚痞结，结聚邪气，蛊毒鬼注。 蜀漆和龙骨，《本经》记载都是性平，实际上，它俩有温性。历代中医文献关于本草药味的记载是最乱的，这一项恩师也已经理清了。蜀漆温降而散水饮，和半夏是一类功效。加龙骨牡蛎，前面讲过，是镇惊去水饮结聚，交通精神。这三味药，都是对治痰饮结聚，上扰心神的。加上甘草大枣养胃气津液，桂枝生姜解表和降逆。 可以看出，这个方治疗津液亏损、寒性水饮内结冲逆而表证不解，六纲属太阳外感病合并太阴本证和阳明津亏。 寒饮结聚成实邪，是本方要解决的当务之急，因此，要用有攻破力量的蜀漆对治，恩师的用药经验，搞不到好蜀漆的，可以用生附子，或微量巴豆霜代替。
《金匮》有言：“问曰∶血痹病从何得之？师曰∶夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳，汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧。宜针引阳气，令脉和紧去则愈。” 这是表阳虚复感中风了，“尊荣人，骨弱肌肤盛”，是形容一个养尊处优者。“骨弱肌肤盛”，这不是说他强壮，“肌肤盛”是说白白胖胖，虚胖的那种，吃的胖胖的，还不锻炼，干点活，做点事，疲劳汗出，躺在床上，开个空调，凉快一下，风寒就进去了，就得了“血痹”。 临床所见，风寒湿邪常相互夹杂，《素问》上也说，风寒湿三气杂至，合而为痹。严重的风邪都会夹杂着表湿，尤其慢性的，都有虚寒征象。严重的、慢性的风湿类风湿病，多数都是少阴表虚寒证，且必有水湿蕴于肌表，造成疾病缠绵难愈。 风邪涣散，毛孔顿开，寒邪、湿邪，最容易入侵，所以，临床所见多是风寒湿三气并存。血痹的病机，为风寒湿邪痹阻血脉，导致血瘀。 特征症状，为身体疼痛或麻木（不仁）。脉象上，会有血脉不通而疼痛的紧象。舌象上，常见舌质黯或有瘀点瘀斑。 我们来看“血痹”证的其中一种情况：“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。” 黄芪桂枝五物汤 君：桂枝三两 这是桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪三两。桂枝汤祛风和营卫，加大了生姜的用量，重在解表祛湿。血痹临床多见于慢性虚劳患者，黄芪祛风湿补虚劳，对于汗出，伴有严重的恶风症状者，疗效很好，临床可以用到90～120克，甚至更多。赤芍，是除血痹，止痛的主力药，可入血分活血除痹，解决身体不仁或烦疼的不适症状。生姜可“逐风湿痹”，甘草“通经脉，利血气”，桂枝“温筋通脉”，诸药合用，完美对治“血痹”。 按：五物汤按汉传的法度，应该去大枣，而不是去甘草，甘草通经脉、利血气，而大枣滋腻碍胃”。 桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤 君：桂枝三两 这个方子，是桂枝汤加芍药生姜各一两，增强解表祛湿，活血除痹的力量；再加人参三两，甘滋津液，顾及条文中“发汗后，脉沉迟”津液亏损的情况。伤津液会加重血痹。卫气营血本来圆融，不可分割，因此伤津（卫）必然伤营，营卫不和，血气痹着，血脉不充盈，流通不利，脉会现“沉迟”之象。 因此，桂枝新加汤证，要比五物汤的津液亏损情况更重，伴随着一定的阳明燥热表现，比如口干渴，舌红苔干等津液不足之征，临证要注意鉴别使用。 以上，桂枝汤类方的17个方证，就全部讲完了。仲景先师在《伤寒论》中，以桂枝汤为例，示范了辨证论治，随症化裁的规矩准绳。遵守六纲五证的辨治法则，临证“知犯何逆，随证治之”，是达到方证相应，药症相对这一辨证论治的根本要求的唯一渠道。这是经方的辨证精髓所在。 到这里，我的授课任务就全部完成了，今后会同大家共同学习。本周五开始，将由李明国师弟为大家讲解《汉传中医免费普及课程〈类方讲伤寒〉之麻黄类方》，欢迎大家继续学习。 |
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