摘 要 总结"七步法"模式化腹腔镜肝切除术的经验。回顾分析2011年6月至2017年11月山东大学齐鲁医院普外科500例腹腔镜肝切除术患者资料。手术步骤："七步法"为摆、戳、露、离、断、切、止。术中出血量(175.2±165.4)ml，手术时间(139.1±62.8) min，肝门阻断时间(20.5±6.7)min，肝门阻断率47.4%，术后住院时间(8.5±4.2)d。术后1、3、5天丙氨酸氨基转移酶呈明显下降趋势。"七步法"腹腔镜肝切除术安全有效。 微创外科理念指导下的腹腔镜技术极大推动了肝脏外科的发展。1991年Reich报道了世界首例腹腔镜肝切除术。近年来国内外腹腔镜肝切除技术快速发展，手术适应证不断扩大，良性、恶性病灶均可在腹腔镜下实施切除。随着腹腔镜技术的发展及推广，腹腔镜肝切除的难度亦越来越大，但目前尚无规范的手术方法。本研究回顾性分析我院500例腹腔镜肝切除患者临床资料，基于多年腹腔镜肝切除经验总结了"七步法"模式化腹腔镜肝切除术。 一、临床资料 1. 一般资料 回顾分析2011年6月至2017年11月山东大学齐鲁医院普外科500例腹腔镜肝切除术患者资料。按照腹腔镜肝切除适应证筛选纳入患者： (1)患者肝功能在Child分级B级及以上，其他脏器无严重器质性病变；(2)良性病变直径不超过15 cm，恶性肿瘤不超过10 cm，剩余肝脏能够满足患者的生理需要；(3)病变未侵犯下腔静脉及肝静脉根部，不影响第一、二肝门分离。 排除标准：(1)严重心、肺、肾功能障碍；(2)既往有较大的腹部手术史且粘连严重者；(3)合并其他恶性肿瘤或肿瘤肝转移无法手术切除患者。所有患者及家属术前均签署了相关知情同意书。 术前评估项目包括：(1)入院相关资料及常规检查；(2)心电图、心脏超声、胸部X线。若患者年龄>60岁或既往患有肺部疾病，需评估患者肺功能，必要时行胸部CT平扫；(3)腹部B超、CT平扫及强化，必要时加做MRI。 2. 手术步骤： "七步法"为摆(体位摆放)、戳(Trocar孔设计)、露(暴露肝脏)、离(肝脏游离)、断(出、入肝血流阻断)、切(切割肝实质)、止(创面止血引流)。 体位摆放：患者平卧取头高脚低位，术者站在患者右侧，助手站在患者左侧。右肝手术中，将右侧腰背部垫高30°，取头高、右高位。提拉法建立气腹，设定气腹压力在12～15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。 Trocar孔设计：行左肝手术时，Trocar孔的位置设计为"V"字形，选择脐下(镜孔)、左右锁骨中线与脐水平线交点、左右腋前线与肋弓下缘交点。行右肝手术时，脐下或脐右孔为镜孔，剑突下、剑突与脐中点为第一助手操作孔，右侧锁骨中线(约脐上水平)及右腋前线(约脐上水平)为主刀操作孔。必要时，可联合以上5个Trocar孔形成开腹的右上腹反L型切口。 肝脏暴露技巧：(1)头高脚低位，右肝手术则垫高右侧并取右高位。(2)"抱肝"：腹腔镜右肝(右半肝或右后叶)手术时，助手双手分别夹持纱布条两侧，形成一个半封闭的牵引带，将右叶肝脏旋向左侧并通过微调两侧纱布夹持长度来改变旋肝角度(图1A)。(3)水囊垫肝：无菌手套部分置入腹腔，体外灌水，垫于肝后。在腹腔镜肝右后叶手术中，可托起肝脏，增加暴露，减少手术时间[6]。  肝脏游离：肝脏的游离与暴露同步进行，通过良好的术野暴露将肝周重要血管、脏器等精确地解剖出来，一方面可将重要结构清晰暴露在术者视野中，加快手术进程；另一方面也可从容处理意外出血(图1B)，减少不必要的中转开腹。 出入肝血流阻断：我们采用自制的超声刀套管作为Pringle法肝门阻断装置，材料易得，操作简便，阻断效果确切。对于区域血流阻断，精确解剖第一肝门是关键，Hem-o-lock夹闭左、右肝动脉，丝线结扎左、右肝静脉。第二、三肝门的精确解剖可极大减少术中意外出血(图1C、图1D)，适当应用辅助工具，如大直角钳、Endo-cut、金手指等亦有良好效果。 切割肝实质：我们采用"翻书式两步分层断肝法"，根据切除部位或沿半肝缺血线边缘1 cm左右划定预切线，主刀及助手分开牵拉肝实质形成一定张力，超声刀逐层打薄肝实质。切割肝实质时5～7 mm以内的肝静脉出血，试行双极电凝止血，无效可用大功率单极电凝形成深度焦痂止血；7 mm以上静脉出血可吸尽血液，直视下钳夹，轴向分离，然后用钛夹或Hem-o-lock夹夹闭。最后在直视下使用Endo-cut离断肝蒂。 创面止血引流：标本切下后，于肝创面放置干净纱布检查有无胆漏，并用单机电凝或氩气刀烧灼渗血的肝创面。确认无活动性出血后，可使用止血材料进一步保护肝创面。最后放置引流管，取出标本。 3. 统计学处理： 数据处理采用SPSS 19.0软件。计量资料正态分布采用均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，非正态数据采用非参数检验。P<0.05为差异有统计学意义。 4. 结果： 本研究共纳入患者500例，其中男性261例，女性239例，年龄(51.9±10.9)岁，肿瘤平均直径(7.1±3.9)cm。原发性肝癌221例，转移性肝癌27例，肝血管瘤192例，肝局灶性结节增生19例，肝腺瘤11例，肝内胆管结石30例。 手术方式包括腹腔镜右肝手术238例，腹腔镜左肝手术244例，腹腔镜肝尾状叶切除18例。右肝手术：右半肝切除40例，右后叶病变切除81例，Ⅳa、Ⅴ、Ⅷ及Ⅴ＋Ⅷ段病变切除74例，其他累及多段病变切除43例。左肝手术：左半肝43例，左外叶病变切除146例，左内叶病变切除55例。 术中出血量(175.2±165.4)ml，手术时间(139.1±62.8) min，肝门阻断时间(20.5±6.7)min，肝门阻断率47.4%，术后住院时间(8.5±4.2)d。术后1、3、5天的ALT、AST、TBil、血小板计数等指标与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1、3、5天ALT呈明显下降趋势。并发症根据Clavien-Dindo分级，术后出现轻度疼痛315例(63.0%)，感染2例(0.4%)，恶心呕吐12例(2.4%)，均为Ⅰ、Ⅱ级并发症。 三、讨论 腹腔镜下半肝切除术、右后叶切除、三叶切除术以及包括Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段病变的肝切除术等仍然充满挑战。一项总结了5 388例腹腔镜肝切除数据的研究表明，肝大部切除术为1 184例(21.9%)，包括右肝手术605例(51.1%)，左肝手术467例(43.1%)，中肝切除术70例(5.9%)，三叶切除42例(3.5%)，伴结、直肠癌切除术者28例(2.4%)。 探索一种模式化、标准化的操作流程对于腹腔镜肝切除技术的推广具有重要意义。从上述结果来看，本团队所行500例腹腔镜肝切除手术安全有效，对腹腔镜肝切除技术的推广亦有一定价值。 腹腔镜肝切除术存在两大难点。一是肝脏的游离暴露，二是肝脏出血的控制。良好的游离和暴露是获得理想术野、预防出血的前提。一般认为，肝脏后方、下方的血管处理是游离肝脏的难点。 我们的"抱肝"技术，通过助手在术中不断调整纱布长度及夹持角度，可将肝脏不断左旋至清晰暴露下腔静脉窝处，为肝右后下静脉、右肝静脉等重要且危险血管的分离夹闭或出血后缝合等处理提供了极大方便。对于重要的出入肝血流通道，我们认为尽管游离相应血管存在一定风险，但对降低术中大出血风险是有效的。 出血的处理包括两部分：一部分是出血的预防，在切肝前将出入肝血流准确有效地阻断，包括入肝血流Pringle法阻断、半肝区域血流阻断、第二肝门血流阻断、第三肝门多支肝短血管阻断等。对于区域血流阻断及第二、三肝门的阻断，重点在于精细解剖相关结构，由外向内、由下而上逐一解剖血管分支并夹闭离断。另一部分是对意外出血的处理。 此类出血多发生在粗大的肝静脉或下腔静脉。术者可用弯分离钳轻轻夹挑血管，在熟练腔镜下缝合的基础上对出血点进行缝合，可获得良好止血效果。总之，出血问题归根到底是对血管的处理问题，应该遵循"复杂手术简单化"的原则，先解剖、后阻断。 综上，我们认为"复杂手术简单化"原则指导下的"七步法"模式化腹腔镜肝切除术是安全的。通过对提拉法、抱肝、水囊垫肝、金手指等细节的改进及独特的血管分离离断经验，使得腹腔镜肝脏手术进阶难度降低的同时，易于操作推广。 利益冲突 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 |
|
|
