腹腔镜半肝切除术是腹腔镜肝切除术的代表性手术之一。随着腹腔镜手术技术和器械的进步，实现更高质量的解剖性肝切除是对腹腔镜外科医生的时代要求。腹腔镜解剖性半肝切除术（LAHH）必须遵循开腹手术的质量标准，严格掌握手术适应证。良好的团队、技术和器械储备是开展LAHH的前提，体位与戳孔设置、入肝血流阻断、肝实质离断、腹腔与静脉压力设定是成功实施LAHH不可或缺的步骤和细节。肝中静脉的定位与显露、术中出血的控制与处理是LAHH的关键环节。
作者单位：湖南省人民医院肝胆微创外科，湖南长沙 410005
通信作者:尹新民，E-mail:13319587618@163.com
肝切除主要有两种方法，即解剖性肝切除（anatomic resection）和非解剖性肝切除（non-anatomic resection）［1-2］，前者主要是指按照肝脏分段进行肝切除，包含了单肝段切除及多肝段（半肝）切除。相关学者发现，肝肿瘤病人行解剖性肝切除术后生存及复发均优于非解剖性肝切除［3-5］。自1996年国外学者报道了腹腔镜解剖性肝切除术（laparoscopic anatomical hepatectomy，LAH）后，腹腔镜肝切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）尤其是解剖性肝切除术逐渐成为国内外肝脏微创外科发展的潮流。目前我国各大医院在腹腔镜肝脏切除手术适应证、手术技巧、切除范围等方面已经取得长足进步，并成功突破中肝切除、高位肝段切除等手术禁区［6-9］，对手术质量的要求越来越高。完成LAH，使之达到开腹解剖性肝切除的手术质量标准，已成为肝胆外科医生不断追求的目标。腹腔镜下半肝切除术是LH的代表性术式之一，如何安全、精准地完成腹腔镜解剖性半肝切除术（laparoseopic anatomical hemihepatectomy，LAHH），使之达到开腹肝切除术的质量，一直在探索中。本文结合笔者自身临床经验探讨LAHH的技巧及关键技术难点。
1.1 良好的设备、器械条件 良好的医疗装备是高质量手术成功的必需。高质量的影像学检查设备、高清腹腔镜、高效的断肝器械（超声刀、Ligasure刀、彭氏刮吸刀、超声吸引刀、双极电凝、切割闭合器等）、腹腔镜缝合器械和可调节体位手术床等，是开展LAHH的必备硬件。术前高质量的影像学检查［高分辨薄层CT扫描、三维血管重建、肝脏三维重建及磁共振胰胆管造影（MRCP）等］不仅可以明确肝动脉、门静脉、肝静脉的位置关系，判断肝中静脉的走行及毗邻，还能明确变异血管、胆管的走行；再结合术中超声等定位，可弥补腹腔镜手术无触觉的缺陷，术中做到精准操作，避免血管、胆管的副损伤。
1.2 手术团队配合 在开展LAHH前，手术医生应进行扎实的肝胆解剖知识学习，作好充分的技术贮备。既要有肝实体解剖准确认知能力，又必须熟练掌握腹腔镜下缝合、结扎等基本技能；再通过开展腹腔镜规则性半肝切除积累手术经验，逐步培养掌控LAHH术中各种手术风险的能力和心理素质。良好的团队配合是手术安全和效率的保证。一个配合默契的固定的LH团队是安全开展LAHH的必备条件。在手术应急处理时，手术团队的无缝衔接，可以为手术提供清晰的视野、最适合的操作处理位置、最佳处理时机，从而达到手术的安全高效。
LAHH适应证包括肝脏良恶性病变如肝囊肿、血管瘤、合适的肝胆管结石病例、原发性和转移性肝脏恶性肿瘤以及活体肝移植的供肝获取。LAHH的技术难点主要包括：肝中静脉解剖和显露，术中出血的控制和处理。对于刚开展LAHH的手术团队，建议优先选择手术治疗良性肿瘤或直径<5 cm的恶性肿瘤、肿瘤部位远离大血管和肝门结构等较为简单病例，逐步积累经验。多中心探索与实践表明，="">
3.1 体位与戳孔位置 LAHH病人一般选仰卧位或仰卧分腿位。戳孔位置和鞘管大小合理布局非常重要，不仅有利于组织的提拉、缝合，而且有利于切割闭合器、血管夹以及带线缝针的转换和合理使用。trocar位置分布可参考图1。
LAHH中最为艰难的部分是断肝操作，所以主操作孔的设置应与此操作对应。主操作孔根据断肝平面设置，使操作器械和断肝平面平行最有利，左半肝和右半肝切除通常将主操作孔设置在右锁骨中线肝缘下5 cm左右区域（图1），无论术者是左侧还是右侧站位，此操作孔往往相对恒定。主操作者右手优势者站在病人右侧更方便操作，左手优势者则宜左侧站位。
根据主操作孔及病灶的位置来设定副操作孔位置，尽量依循以下几个原则：主、副操作孔和操作点成等边三角形；主、副操作孔距离>5 cm；操作点距离穿刺点为操作杆的一半距离；如主操作者习惯为右手操作，其副操作孔位于主操作孔的右侧，助手位于左侧；若主操作习惯左手完成，则副操作孔宜置于左侧，监视器在主、副操作孔之间，助手站位于右侧。
因为助手处于主操作者对侧，其主要工作是为主操作者提供良好的暴露和反向牵拉力。但对于复杂腹腔镜手术，也要考虑到主操作者可能因为位置和操作孔的相对固定，有些操作不便实施，助手的操作孔也可能会成为手术某个步骤的主要操作孔。故有“双主刀”之说，即助手可以适时成为手术的主要操作者。所以助手的操作孔也应该兼顾到暴露、牵拉、操作的多重作用而合理布局。
3.2 入肝血流阻断的选择 肝脏血流的阻断是LAHH控制术中出血的重要方法，主要指第一肝门入肝血流的阻断。是否同时进行第二肝门肝静脉阻断尚无统一观点。腹腔镜下肝静脉的阻断难度较高，大多不容易实现，且存在肝静脉甚至下腔静脉破裂导致手术失败的风险，故第二肝门肝静脉阻断临床已日趋少用。
绝大多数病人的入肝血流集中在第一肝门，故LAHH时控制第一肝门的血流将有助于大大减少断肝过程中的出血。目前应用于临床的肝血流阻断方法包括第一肝门全入肝血流阻断（Pringle法）、选择性半肝入肝血流阻断（Glisson 鞘内法、鞘外法）等［12］。Pringle法包括全体外Pringle法和器械辅助的Pringle法。由于腹腔镜下操作局限性，各种第一肝门阻断器械陆续被报道应用于LAHH中［13］。笔者中心常用选择性半肝入肝血流阻断(Glisson 鞘内法)，有时辅以器械门静脉阻断钳阻断、长哈巴狗钳阻断、导尿管+结扎锁和粗棉带套扎等实施Pringle法以减少断肝时出血。笔者认为在需要两种方法结合使用时，宜先行选择性阻断半肝以获得明确的半肝分界线，再行间断Pringle法为明智之举。
3.3 肝实质的离断技术 LH是伴随着断肝理念和断肝设备的不断革新而不断进步的。笔者提出了“两步分层法”腹腔镜肝左外叶切除术技术流程，已广泛应用于临床，也可推广到 LAHH 等术式［14］。“两步分层法”实施规则肝叶切除，其共性就在于薄化肝实质、序贯式闭合切割肝蒂、肝静脉，而不同之处在于不同肝断面内肝静脉属支不同，但其处理方法相同或相似。临床实践已经证明“两步分层法”腹腔镜肝叶切除手术操作流程易于掌握、安全高效、利于各级医院普及推广。
用于肝实质离断的方法设备众多。常用的断肝设备有超声刀、彭氏刮吸刀、Ligasure刀、腹腔镜下超声吸引刀、双极电凝、血管闭合器等。各种方法和设备各有其优缺点，结合不同的病例，灵活使用多种器械、扬长避短，无疑是最佳选择。但各地区、各医院发展不平衡，不同的单位实际情况不同、决定其医生选择的器械不同，外科医生应根据自身条件和操作习惯选择适合自己的断肝设备。笔者习惯使用超声刀联合Ligasure刀进行肝脏实质切开和直接离断直径≤3 mm的脉管，创面渗血使用双极电凝进行止血；直径＞3 mm脉管则使用钛夹或结扎锁夹闭后离断；切割闭合器离断肝蒂及左、右静脉。
3.4 肝中静脉解剖和显露 精准完成LAHH最为关键的步骤是肝中静脉的解剖和显露。循肝中静脉平面离断肝脏，是LAH最基本的手术要求。利用肝中静脉作为引导标志，可以有效保证肝切缘阴性的肿瘤切除，保证肝静脉回流，从而能够最大限度保留有功能的肝组织［15］。如何精准解剖显露肝中静脉，笔者体会如下：（1）肝中静脉的定位最重要，术前依据影像学（薄层CT扫描、血管成像等）对肝静脉系统进行评估，了解肝中静脉的走行和变异具有重要的意义；术中依靠肝缺血线、术中超声等来进一步精准定位。（2）肝中静脉解剖显露入路可分为尾端入路和头端入路。尾端入路即从肝中静脉末梢属支开始向根部解剖游离，笔者总结为“攀枝而上找主干”；头端入路即先解剖第二肝门，分离肝中静脉根部，沿根部向末梢解剖游离，笔者总结为“顺藤摸瓜断枝节”。如何选择入路，需根据病人病情、手术中的解剖难易程度及医生个人的习惯而定。笔者以为从尾端入路比较容易显露和操作。（3）采用尾端入路时，依据术前影像学及肝缺血线、术中超声等确定切肝平面（肝正中裂），当从肝脏前下缘分离肝实质2～3 cm后，通常可遇到肝中静脉的第一个属支，以此为起点，沿肝中静脉的行程仔细分离出肝中静脉的各属支，注意肝静脉主干的保护，对于直径>3 mm的属支用可吸收夹夹闭后离断，直径≤3 mm属支可以直接用Ligasure刀离断，直至肝中静脉根部。术中肝中静脉较小的筛孔出血可用树脂止血纱或明胶海绵稍作压迫即可止血，对于较大静脉壁裂口，可边吸边压迫止血，以5-0 Prolene线缝合修复静脉破口。
3.5 术中出血的处理 术中出血是肝脏手术最常见的并发症，也是LH中转开腹的首要原因［16-17］。因此，术中准确判断出血部位、原因，及时采取有效止血措施控制出血是成功实施LAHH的关键。
对于肝断面的渗血，通过能量器械烧灼如高频电凝、超声刀、氩气刀等进行止血较为常用，效果满意。而遭遇血管破裂出血的情况时如何正确及时处理？笔者结合自身经验认为可采取以下步骤：第1步，应冷静、及时判断出血严重程度，出血是否在可控范围内。一般而言除非肝静脉根部或下腔静脉的严重撕裂等情况，大多数出血均可在腹腔镜下尝试控制与处理。但切记不要过于勉强，必要时及时中转开腹手术。第2步，在判断的同时应积极控制出血，通过吸引、压迫及钳夹等方式减少出血、保持术野清晰，便于观察出血部位、判断血管破损程度。第3步，不可盲目止血，应通过对周围肝组织压榨分离，尽可能显露出血血管的走行、破裂口大小等，但切记不可强行分离，以免造成破裂口增大或大血管撕裂。第4步，对于细小的血管可用双极电凝、单极电凝等设备连同周围肝组织直接凝闭；对于较大的血管破裂口或断端，应尽量游离后采取血管夹夹闭的方法，有时无法游离出足够的血管长度用以夹闭，或较大静脉壁裂口，宜以5-0 Prolene线缝合破裂血管或血管断端。
关于用超声刀等进行断肝和一旦出血时的应急处理，笔者总结成几句口诀：“芊芊慢步，小口钳夹；前边开路，后面推扒；见血莫急，边吸边压；属支上夹，沙眼莫怕；主干破口，忌乱上夹；细针细线，缝合为佳。”
3.6 LAHH断肝时中心静脉压的控制 降低中心静脉压在开腹肝叶切除过程中已经被普遍认可并广泛使用。最新的研究结果表明：降低中心静脉压应用于LH中安全、可行，能有效减少肝脏离断过程中的出血，而不会引起其他器官明显功能障
碍［18-20］。
腹腔镜手术和开腹手术不同的一点在于存在腹腔内压。Tranehart等［21］的研究结果发现：与开腹肝切除术比较，良好的气腹压力是LH出血量减少的主要原因，所以理论上应该让肝静脉压和腹腔内压保持一致才能减少断肝过程中的出血。通常情况下，笔者中心根据经验采用的中心静脉压一般为3～5 cmH2O （1 cmH2O=0.098 kPa）。关于腹腔镜下腹腔内压和中心静脉压的设定暂时缺乏循证医学证据。但是得到公认的另外两点是：在肝静脉出血时临时升高腹腔内压可以减少出血量，有利止血；即使肝静脉压力小于腹腔内压，可见CO2气体进入肝静脉甚至下腔静脉，但因CO2的可溶水性，较少出现气体栓塞报道。但是郑重提示的一点：这不是可以无限降低中心静脉压而无视肝静脉和下腔静脉大破口处理的理由，因为一旦发生气体栓塞，后果将是灾难性的。
总而言之，LAHH是一项技术难度较高的复杂性手术。LAHH技术关键在于肝中静脉解剖和显露、术中妥善保护肝中静脉、正确处理肝中静脉属支、术中出血控制和应急处理。对于具有丰富开腹肝切除经验和成功完成一定数量腹腔镜规则性半肝切除的手术团队，选择合适病例、循序渐进、稳扎稳打、步步为营开展LAHH是安全可行的，但切忌不加选择地将该技术千篇一律地应用于所有腹腔镜半肝切除手术，以免造成灾难性后果，危及病人安全。
（参考文献略）
（2017-01-27收稿）
