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刘荣 赵国栋 肝左外叶独特的解剖结构使得腹腔镜肝左外叶切除术（ laparoscopic left lateral segment liver resection，LLLR ）成为开展较早、应用较多的腹腔镜肝切除术（ laparoscopic hepatectomy，LH ）术式[1-5]。该术式在手术时间上与开腹手术相当，但由于手术切口小、创伤小，使得LLLR 在短期预后方面显著优于开腹手术[6-9]。因LH 开展的时间短，在患者体位摆放、Trocar 布置、肝切除方法及器械的选择等诸多方面，各单位方法不同，缺乏统一的规范。如何能在常规手术条件下，简化、规范手术操作，降低手术风险，对LH 的发展和普及显得尤为关键。 笔者根据自身开腹及LH 经验，结合肝左外叶特殊的解剖结构，总结了一套行之有效的LLLR手术方法——— “七步断肝法”[10]，从 2003年7月开始采用该方法至2010 年8月，共完成71例，现报道如下，并推荐于同行们参考、借鉴，望进一步推动LLLR的发展，最终使得LLLR取代开腹手术，成为肝左外叶切除的“金标准”术式。
一、适应证的选择
局限于肝左外叶占位性病变，良性肿瘤直径≤ 15 cm ，恶性肿瘤直径≤ 10 cm ，或局限于肝左外叶内的肝内胆管结石，不合并胆总管结石者；肝功能Child B级以上；合并胆囊疾病、胃肠疾病或妇科疾病，可在腹腔镜下行一期联合切除者；排除恶性肿瘤远处转移者；排除严重心、肺、肾功能异常，不能耐受高气腹和全身麻醉者；排除有上腹部复杂开腹手术史者。 二、术前影像学评估 使用经腹超声测量各项相关数据（ 所有数据均以镰状韧带旁开10 mm 的左外叶矢状位断面上所得数据为准），列出公式图（ 图1 ）。
图1 术前影像学评估，测量各数据，列出公式图 其中a 为肝脏Ⅲ 段血管蒂到肝脏膈面的垂直距离， a* 为Ⅲ 段血管蒂到肝脏脏面的垂直距离， b 为Ⅱ 段血管蒂到肝脏膈面的垂直距离， b* 为Ⅱ 段血管蒂到肝脏脏面的垂直距离； d 为肝前缘到Ⅲ 段血管蒂的距离， d* 为Ⅱ 段和Ⅲ 段之间的距离，约等于门静脉矢状部长度， d** 为Ⅱ 段血管蒂到左肝静脉的距离； c 为左肝静脉距肝脏膈面的垂直距离， c* 为左肝静脉距肝脏脏面的垂直距离。 术前评估同样可通过CT 、MRI 粗算完成， 以大致了解Ⅱ、Ⅲ 段肝蒂及肝左静脉在断肝面上的空间位置，进行肝脏离断时做到心里有数，避免超声刀断肝时距离过近，损伤肝内重要管道。 经验丰富后无需测量相关数据，通过术前影像粗略了解断肝层面内的重要管道位置即可。 三、器械的选择 腹腔镜系统，配30°镜头；超声刀，直线切割闭合器，单极电刀及腹腔镜其他常规必备器械；有条件者推荐使用百科钳和镜下氩气刀，前者对于肝创面活动性出血止血效果佳，后者对于肝创面渗血止血效果佳，缺乏此类设备时可将单极电刀调成大功率喷凝模式用以肝创面止血。 四、规范手术步骤，简称“七步断肝法” 第1 步：摆放体位，布置Trocar 。患者取平卧位，气管插管静脉全身麻醉，有条件者可使用喉罩，以减少患者术后气道不适症状。根据术中需要适时调整体位，常规调整为头高脚底、右侧抬高卧位。首先自脐下建立气腹，置入30°腹腔镜，取四孔法操作，主操作孔位于左侧肋缘下腹直肌旁。右辅助操作孔位于右侧肋缘下腹直肌旁，左辅助操作孔位于左侧肋缘下锁骨中线或腋前线附近（ 图2 ）。主操作孔与右辅助操作孔放置12 mm Trocar ，左辅助操作孔放置5 mm Trocar 。
图2 腹壁Trocar布置，四孔法 第2 步：游离肝左叶。探查肝脏后，使用超声刀依次离断肝圆韧带、镰状韧带、左侧冠状韧带前叶、左三角韧带及左侧冠状韧带后叶，其后助手将肝左外叶抬起，超声离断小网膜（ 肝胃韧带）直至静脉韧带根部附近，无需刻意进行肝外显露或分离左肝静脉或下腔静脉。 第3 步：粗分离Ⅱ/Ⅲ 段血管蒂。按照术前影像学判断的肝内重要管道大致位置，使用超声刀将Ⅱ/Ⅲ段血管蒂前方及上下肝组织离断，将Ⅱ/Ⅲ 段血管蒂粗分离。当a* 及b*＜10mm ，即代表Ⅱ/Ⅲ 段血管蒂下方肝组织较薄时，其Ⅱ/Ⅲ 段血管蒂下方的肝组织无需离断，待第4 步直线切割闭合器处理Ⅱ/Ⅲ 段血管蒂时一并离断。 第4 步：离断Ⅱ/Ⅲ 段血管蒂（ 图3 ）。待Ⅱ/Ⅲ 段血管蒂粗分离后，通过主操作孔或右侧辅操作孔放入直线切割闭合器，联合部分上下方未分开的肝实质，闭合Ⅱ/Ⅲ 段血管蒂。闭合器可根据d* 的长度，即门静脉矢状部长度来选择。由于此步闭合组织一般较厚且长，因此建议直接选择钉高3.5mm 或3.8mm 、长60mm 的钉仓。 第 5 步：粗分离左肝静脉（ 图 4 ）。超声刀继续向深部离断肝组织，将肝左静脉上下和前方肝组织离断，粗分离出左肝静脉。此过程中同样无需刻意显露左肝静脉。 第 6 步：离断左肝静脉（ 图 5 ）。待左肝静脉粗分离后，使用直线切割闭合器联合部分肝组织闭合左肝静
图3 粗分离 Ⅱ/Ⅲ 段血管蒂后，使用直线切割闭合器离断
图4 左肝静脉粗分离时需将断肝角度偏左
图5 粗分离肝左静脉后使用直线切割闭合器离断 脉。此时助手应协助主刀，自左侧操作孔放入抓钳，抓住左三角韧带，将左外叶向前下牵拉，使得直线切割闭合器闭合端头部露出，以确保左肝静脉完全闭合，同时避免损伤膈肌。左肝静脉闭合不全会造成左肝静脉出血，甚至引发空气栓塞，应高度警惕。 第7 步：处理创面及放置引流管。使用氩气刀或单极电刀喷凝肝创面，小的活动性出血点可使用双极电凝处理，胆瘘处需进行缝扎或夹闭。术毕首先将标本放入一次性取物袋内，选择性留置腹腔引流管，自右侧戳孔处引出体外。良性肿瘤将标本钳碎后自扩大的脐部切口取出，恶性肿瘤为确保标本完整，于左侧主、辅助操作孔间开腹取出。皮内缝合切口。
五、安全性及可行性评价 本方法第2 步建议将肝左外叶完整游离，不然会给第2 个直线切割闭合器的使用带来不便。先前应用镜下Pringle 手法[1-3，7-8，11]进行肝门阻断的方法现已慢慢摒弃。肝脏游离后，首先使用超声刀沿肝镰状韧带左侧将Ⅱ/Ⅲ 段血管蒂前方、上方及下方肝组织切开。此步为第3 步，较为安全，因为断面内所遇管道均为肝周细小分支，超声刀可安全离断。肝实质离断深度以直线切割闭合器闭合端可顺利将粗分离后的Ⅱ/Ⅲ 段血管蒂嵌入为准。第1 个直线切割闭合器建议选择钉长60 mm 、钉高3.5～3.8 cm 的钉仓，确保Ⅱ/Ⅲ 段血管蒂完全闭合。通常来说，左肝静脉与Ⅱ/Ⅲ 段血管蒂尚存一定距离，无须担心第4 步直线切割闭合器使用过程中伤及肝左静脉的可能。Ⅱ/Ⅲ 段血管蒂处闭合端偶尔会发生胆瘘，此时应予以夹闭或缝闭，单纯电凝不可靠。第5步时，超声刀继续向深面分离，靠近左肝静脉根部时，应将断肝角度偏左，以便使用第2 个直线切割闭合器，同时避免了误伤中肝静脉的可能。第6 步直线切割闭合器闭合左肝静脉时需助手钳住左三角韧带，向前下牵引肝左外叶，使得肝左静脉完全嵌入闭合器闭合端。闭合后不急于松开闭合器，养成闭合过程中放入分离钳和吸引器的习惯，便于及时处理闭合端出血。切除标本后，使用单极电凝或氩气刀处理创面渗血。选择性留置腹腔引流管，常规自右侧辅操作孔引出体外。标本放入一次性取物袋，良性肿瘤可自扩大的脐部切口后取出，此处皮下肌肉少，易于标本取出，切口也相对美观。恶性肿瘤取出需确保标本完整，笔者多自左侧主、辅助操作孔间开口取出，切口长度稍短于标本短轴即可。国外较多使用耻骨上横切口及阴道切开取出方法，国内患者不易接受。 笔者采用本方法所完成的71 例手术无中转开腹， 术中未出现不能控制的出血。手术步骤完全按“七步法” 顺序进行。平均耗时（ 75.0 ± 30.8 ） min （ 现笔者常规此类手术时间已降至45 min 左右），出血量（ 58.0 ± 36.4 ） ml ，均显著短于文献报道数据[7-9]。Lesurtel 等[8]报道了18 例LLLR ，平均手术时间（ 202.0 ± 48.0 ） min ，出血量（ 236.0 ±155.0 ） ml 。Aldrighetti 等[9]所完成的20 例LLLR ，平均手术时间为（ 260.0 ± 50.0 ） min ，出血量（ 165.0 ± 43.0 ） ml 。Abu Hilal 等[6]报道了24 例LLLR ，作者在Ⅱ/Ⅲ段血管蒂处理上与本方法相似，但在断肝器械、Pringle 手法选择等方面有所不同。此组病例手术时间和出血量上也要多于本组，分别是180.0 min 、80.0 ml 。全组71 例手术中除发生1 例胆瘘和2 例腹水（ 肝硬化患者）外，无其他并发症，安全性高、手术时间短、出血少、并发症少使得患者短期预后佳，术后平均住院仅（ 4.8 ± 1.5 ） d ，较好地体现了LLLR 的微创性。 本方法与其他学者断肝方法最大的不同即是对Ⅱ/Ⅲ 段血管蒂及左肝静脉行粗分离， 其后联合周围肝组织一并离断。这样不仅将损伤几率降到最小，还可显著降低手术难度，提升主刀者的自信心。肝内管道细分离方法技术要求高、风险大[8-9]，不适合早期开展或在医疗条件不佳的单位进行。本方法因2 次使用直线切割闭合器，使手术耗材费用有所增加，但术后费用的下降（ 归因于并发症的减少和术后恢复的加速）使得本方法仍具有较好的效益费用比。
六、展望
参考文献 1 Vigno L，Tayar C，Laurent A，et al. Laparoscopic liver resection：a systematic review. J Hepatobiliary Pancreat Surg，2009，16 （4）：410-421 .Epub 2009 Jun 4. 2 Koffron AJ，Auffenberg G，Kung R，et al. Evaluation of 300 minimally invasive liver resections at a single institution：less is more. Ann Surg2007，246（3）：385-392. 3 Buell JF，Thomas MT，Rudich S，et al. Experience with more than 500 minimally invasive hepatic procedures. Ann Surg，2008，248（3）：475-486. 4 Bryant R，Laurent A，Tayar C，et al. Laparoscopic liver resection—understanding its role in current practice. The Henri Mondor Hospitalexperience，2009，250（1）：103-111. 5 Sasaki A，Nitta H，Otsuka K，et al. Ten-year experience of totally laparoscopic liver resection in a single institution. Br J Surg，2009，96（3）274-279. 6 Abu Hilal M，McPhail MJ，Zeidan B，et al. Laparoscopic versus open left lateral hepatic sectionectomy：a comparative study. Eur J Surg Oncol，2008，34（12）：1285-1288. Epub 2008 Mar 4. 7 Chang S，Laurent A，Tayar C，et al. Laparoscopy as a routine approach for left lateral sectionectomy. Br J Surg，2007，94（1）：58-63. 8 Lesurtel M，Cherqui D，Laurent A，et al. Laparoscopic versus open left lateral hepatic lobectomy：a case-control study. J Am Coll Surg，2003，196（2）：236-242. 9 Aldrighetti L，Pulitane C，Catena M，et al. A prospective evaluation of laparoscopic versus open left lateral hepatic sectionectomy. J Gastrointest Surg，2008，12（3）：457-462. Epub 2007 Aug 14. 10 赵国栋，胡明根，刘荣. 模式化腹腔镜肝左外叶切除术：附71 例临床应用报道. 南方医科大学学报，2010，31（4）：737-740. 11 Gagner M，Rheault M，Dubuc J. Laparoscopic partial hepatectomy for liver tumor. Surg Endosc，1993，6（1）：97. 12 Linden BC，Humar A，Sielaff TD. Laparoscopic stapled left lateral segment liver resection—technique and results. J Gastrointest Surg，2003，7（6）：777-782. （收稿日期：2010-09-25） （本文编辑：王立敏） 刘荣，赵国栋. 肝左外叶切除“金标准”术式：腹腔镜肝左外叶切除术[ J/CD].中华腔镜外科杂志：电子版2010，3（6）：474-478.
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