左肝蒂横断式腹腔镜左半肝切除术的新方法介绍

作者：陈焕伟

文章来源：国际外科学杂志,2018,45（2）

由于腹腔镜技术的不断提高和各种肝实质离断器械的不断涌现，近几年来腹腔镜肝切除术取得了长足的发展[1,2,3]。截至2016年，全世界范围内腹腔镜肝切除术完成的例数已超过9 000例[4]，完成的术式除各个肝段的切除外，还包括各种大范围的肝切除，如左、右半肝的切除[5,6]。

腹腔镜肝切除开展过程中最大的技术难点是术中出血的控制，肝实质离断过程中的出血主要来自肝蒂和肝静脉，肝静脉的出血主要是通过降低中心静脉压来控制，而来自肝蒂的出血则主要是通过控制入肝血流来减少出血。

控制入肝血流的方法，除了最常用的Pringle法外，目前采用更多的是半肝血流阻断技术[7]，半肝血流阻断技术又分为鞘内解剖和鞘外解剖两种方法，文献报道的腹腔镜左半肝切除多采用Glisson鞘内解剖左侧肝蒂的方法[8,9]，即分别结扎左肝动脉、左门静脉和左肝管，在开放肝切除手术中解剖这些管道结构是比较容易和安全的，但在腹腔镜下解剖这些管道结构是有一定的困难和风险的，有时甚至需要中转开腹。本文介绍一种Glisson鞘外解剖左侧肝蒂横断式腹腔镜左半肝切除的新方法。

一、肝蒂横断式腹腔镜左半肝切除术的适应证

近年来，随着腹腔镜肝切除技术的进步，腹腔镜左半肝切除术已逐渐成为一种标准术式[10,11]，与传统开腹肝切除手术相比，腹腔镜左半肝切除术具有术中出血更少、并发症发生率更低、术后恢复更快、住院时间更短等优势[12,13]，对于选择性病例完全可达到与开腹手术相同的效果和远期疗效[14]。

腹腔镜左半肝切除术主要用于治疗局限于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段的肝胆良性和恶性疾病，包括原发性肝癌、转移性肝癌、局限性肝胆管结石以及巨大肝血管瘤等，笔者认为具备以下条件的肝胆疾病患者适宜行腹腔镜左半肝切除术：

(1)全身情况及重要器官功能良好，能耐受肝切除手术；

(2)肿瘤直径一般不超过10 cm；

(3)肿瘤无侵犯左肝蒂，无门静脉、肝静脉及胆管癌栓；

(4)肝功能Child-Pugh分级A级或B级，无严重肝硬化及门脉高压症；

(5)吲哚菁绿15 min滞留率<15%，剩余肝体积/标准肝体积之比>40%；

(6)术中探查肿瘤无破裂出血。另外既往有上腹部手术史也不应该视为绝对禁忌证。

二、腹腔镜左半肝切除术的手术方式

根据解剖Glisson蒂的方法不同，腹腔镜左半肝切除术可分为传统解剖性左半肝切除术和Glisson鞘横断式解剖性左半肝切除术两种方法，前者是指先从Glisson鞘内解剖出左肝动脉，以Hemolock夹闭离断，解剖出左门静脉后以丝线结扎，根据肝缺血带离断肝实质，结扎肝中静脉的左侧分支，在肝实质内解剖出左肝蒂，用直线切割闭合器离断，再用一把直线切割闭合器离断左肝静脉的根部，由于受腔镜视野及器械操作角度的限制，在腔镜下解剖肝门区管道结构是有一定的困难且费时较长。

后者是指无需打开Glisson鞘，先用'金手指'沿脐板分离解剖出左侧肝蒂后(见封四，图1)，采用直线切割闭合器(强生爱惜龙60 mm蓝钉)先将其离断(见封四，图2)，然后再沿着缺血带用超声刀离断肝实质(见封四，图3)，最后用直线切割闭合器(强生爱惜龙60 mm白钉)离断左肝静脉(见封四，图4)，该方法即所谓的肝蒂横断式肝切除术，这种方法最早是由日本学者Takasaki[15]提出并应用于开腹肝切除术中，而现在越来越多的医师将Glisson鞘横断方法运用于腹腔镜肝切除术中[16,17]，该术式具有操作简便、快速的优势，当然该方法的使用也有一定的局限性，如肿瘤太靠近肝蒂或血管内有癌栓则不宜使用，因为术中切缘难以得到保证，这时采用鞘内解剖的方法比较稳妥。

三、Glisson蒂横断式腹腔镜左半肝切除术的技术要点和难点

Glisson蒂横断式腹腔镜左半肝切除的难点在于肝内Glission鞘的解剖，笔者曾经报道通过下降肝门板进行肝外Glission鞘外解剖阻断右侧肝蒂进行腹腔镜右肝切除术[18]。本文中笔者通过分离脐板的方法并从Arantius韧带下方穿出来控制左侧肝蒂，分离的方法可以先用超声刀紧贴脐板分离肝实质，双极电凝止血，再用'金手指'钝性分离穿出脐板，分离过程中要注意避免损伤肝中静脉的分支而导致难以控制的出血。

笔者采用该方法至今为止，已完成12例全腹腔镜左半肝切除术，其中男性8例，女性4例，年龄42～73岁，平均62岁，肿瘤直径3.5～8.0 cm，平均5.5 cm，平均手术时间240 min(200～300 min)，平均出血量102.6 ml(50～200 ml)，肿瘤距切缘平均2 cm(1～3 cm)，均未放置引流，术后恢复良好，无胆漏及出血，术后住院5～7 d出院[19]。

笔者体会如下：

(1)术前应根据CTA或MRCP检查，详细了解Glisson系统的解剖位置，特别要注意有无变异，避免医源性损伤；

(2)术中注意掌握正确的操作平面，在Glisson鞘与肝实质之间进行解剖分离，勿进入鞘内或深入肝实质内以引起出血；

(3)使用特殊器械'金手指'有利于Glisson蒂的解剖分离，'金手指'的头端圆钝，可适应性弯曲成角，特别适合鞘外的分离，不易损伤鞘内管道结构；

(4)可先用超声刀破碎Glisson蒂周围少量的肝组织，使其部分裸化后，再用'金手指'进行解剖分离；有时为减少出血和保持视野的清晰，可短暂进行第一肝门的阻断；

(5)注意保护好Spiegel叶的肝蒂，以免损伤。

综上所述，对于合适的患者，左肝蒂横断式腹腔镜左半肝切除术安全和可行，该方法简化了手术过程，缩短了手术时间，避免了鞘内解剖左肝蒂所引起的出血风险，有利于控制术中出血，值得推广应用。

参考文献【略】