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腹腔镜右半肝切除术的技术要领——
手术流程的标准化
陈亚进，陈 捷
中国实用外科杂志2017,37(5):481-485
腹腔镜右半肝切除术开展的例数逐年增多，然而其仍存在学习曲线长、中转开腹手术率高、有一定的病死率和并发症发生率等诸多问题。腹腔镜右半肝切除术需要系统的标准化教育。在经选择的病例中，通过规范的术前评估、术中超声的应用、肝内间隙的解剖、原位前入路的方式、优化的断肝技术、出血的预判断和完备的术后管理等一系列标准化控制的步骤，使腹腔镜右半肝切除术达到可视化、流程化、简单化、可控化的要求。标准化的尝试贯彻损伤控制和无瘤原则，以减少出血和输血为目的，可望使病人整体长期获益。
作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院肝胆外科，广东广州510120
通信作者：陈亚进，E-mail：cyj0509@126.com
右半肝切除术是肝胆外科最经常开展的大范围肝切除术式之一。近年来，随着腹腔镜肝切除技术的进步，腹腔镜右半肝切除术也逐渐得到开展。在最新发表的一项9000例腹腔镜肝切除术和开腹肝切除术的短期效果对比研究中，腹腔镜右半肝切除术的病例数紧追腹腔镜肝左外叶切除术之后，位居第三［1］。然而，不同于腹腔镜肝左外叶切除术有标准化的操作过程，腹腔镜右半肝切除术学习曲线较长，并且中转开腹手术率较高［2-3］。究其原因，腹腔镜右半肝切除存在诸多技术要点，如血流控制［4］、手术入路［5］、切肝断面的选择、肝实质的离断［6］、大血管的处理［7］等。笔者结合工作实践，总结了一套在选择性病例中适用的腹腔镜原位右半肝切除术的步骤，初步探索了腹腔镜右半肝切除术标准化基本步骤。
1.1 规范全面的术前评估 手术适应证：除了符合腹腔镜右半肝切除术的适应证之外，病灶最大直径≤10 cm，病灶和下腔静脉、第二肝门的距离＞2 cm。有条件的单位术前可评估残肝体积及吲哚菁绿排泄试验。另外，术前影像学检查如CT血管造影（CTA）、磁共振胰胆管造影（MRCP）评估右肝管、门静脉右支和肝右动脉有无变异或异常的汇入支，肝中静脉和肝右静脉是否存在共干或异常分支。
1.2 合适的体位及trocar位置 病人仰卧分腿位，左侧30?，右臂抬起。气腹压力建议维持在14～16 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa），中心静脉压
5 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。术者站位及trocar放置：主操作者位于病人右侧，主操作孔选择右锁骨中线肋缘下约6 cm，副操作孔选择右腋前线肋缘下约2 cm；助手位于病人左侧，操作孔选择剑突下2 cm及左锁骨中线肋缘下约6 cm；扶镜手位于病人两腿间，观察孔位于脐下（图1）。
1.3 术中超声定位肝中静脉 术中超声检查是必要的步骤，能准确定位肝中静脉的位置及其与肿瘤的关系，以及肝中静脉右侧缘较粗大分支的位置。术中超声有利于合理确定切肝层面，提高肝切除的精准度，减少出血，彻底切除肿瘤的同时最大程度地保存肝脏功能。
1.4 手术入路及关键步骤 手术应用原位前入路的方式，或称之为尾状叶入路。总体可概括为：从下至上、由浅入深，先实质后韧带，沿“肝内间隙”精细解剖，逐条结扎。
常规切除胆囊。打开肝十二指肠韧带Glisson鞘，沿胆总管向后方分离“胆总管门静脉间隙”，向头侧解剖出门静脉右支并结扎。然后在门静脉右支前方解剖结扎肝右动脉，左右半肝出现明显的缺血分界线。可与术中B超定位的肝中静脉走行做对比。沿缺血线从下至上，由浅至深离断肝实质。在胆囊床深面约3 cm的位置是肝中静脉发出的较粗大的Ⅴ段肝静脉分支，其后方是右肝Glisson系统走行，可称之为“Ⅴ段肝静脉间隙”（图2A）。解剖出Ⅴ段肝静脉分支上下方的工作面后予直线切割闭合器离断（图3a）。抬起尾状叶，由下至上使之与下腔静脉右前方游离，此间可称之为“肝后下腔静脉间隙”（图2B），注意其进入右肝的1~2支较粗大的肝短静脉。离断尾状突的肝实质，前上方为右肝蒂的后侧缘，此为“右肝蒂间隙”（图2C）。至此右肝蒂上下方工作面完全暴露，予直线切割闭合器鞘外离断右肝蒂（图3b）。显露出下腔静脉右侧缘，此为“下腔静脉旁间隙”（图2D），沿其与肝中静脉右侧缘组成的平面，从下至上离断肝实质，注意夹闭沿途的肝短静脉，向前上方会遇到肝中静脉向Ⅷ段发出的粗大分支。Ⅷ段肝静脉与下腔静脉之间为“Ⅷ段肝静脉间隙”（图2E），解剖出Ⅷ段肝静脉上下方的工作面，予直线切割闭合器离断（图3c）。断续沿“下腔静脉旁间隙”向头侧游离肝实质直至肝右静脉，肝右静脉与下腔静脉之间为“肝右静脉间隙”（图2F），离断其间的下腔静脉韧带。解剖肝右静脉上下方的工作面后以直线切割闭合器离断（图3d）。然后主操作者与助手交换位置，以剑突下trocar孔为主操作孔，游离右侧冠状韧带及右三角韧带，整块移除右半肝并装入标本袋。经脐下延长正中纵切口约10 cm取出标本袋，肝创面检查无胆漏后放置引流管。
1.5 术后管理 （1）术后密切观察病人生命体征、引流物的性质和量。（2）维持水电解质酸碱代谢平衡，术前给予预防性抗生素以减少术后感染。（3）术后24～48 h 给予流质饮食并逐渐过渡到普通饮食。（4）胆漏：胆汁漏出量少且局限，则保持引流管通畅；如胆汁漏出量大，或者胆汁弥漫到全腹腔，需行腹腔镜再次手术或开腹探查。（5）肠管损伤、肠瘘：多由术中操作不当引起，发现后应立即行手术修补。（6）腹腔积液或积脓，应及时引流及对症处理。
2.1 腹腔镜肝切除技术的发展 随着腹腔镜肝切除手术的逐步开展，2008年在Louisville召开的会议已经达成共识：在选择性的病例中，腹腔镜肝切除术是安全和有效的［8］。腹腔镜肝左外叶切除术也被认为是一项成熟的标准术式［9］。近几年来，腹腔镜下大范围肝切除术在全球范围内开展的例数越来越多，腹腔镜左半肝切除术也已逐渐形成金标准［10］。腹腔镜肝切除在减少术后并发症、大出血、输血、住院时间等方面占优势，而术后胆漏、围手术期病死率无明显差异［1］。2014年在日本盛冈召开的会议指出：腹腔镜大范围肝切除仍在探索阶段，学习曲线较长，需要系统的教育［11］。有些肝胆中心已开始开展腹腔镜肝中叶切除、胆囊癌根治［12］、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术（ALPPS）［13］，甚至活体供肝的切取手术［14］。腹腔镜大范围肝切除术的技术难点正在不断被克服。在全球范围开展的腹腔镜大范围肝切除手术中，腹腔镜右半肝切除术的比例不断增加，然而其仍存在中转开腹手术率高、有一定的病死率和并发症发生率、学习曲线长等诸多缺点。但在我国，部分大型肝脏外科中心已经积累了许多腹腔镜右半肝切除术的经验，为了克服地区发展的差异，更好地评价并推广腹腔镜右半肝切除术的经验，使之成为标准化的尝试是必要的。
2.2 腹腔镜右半肝切除术的标准化 虽然经过几十年的发展，右半肝切除术的围手术期病死率仍达1%～3%，术后并发症发生率达到40%～60%。导致术后并发症和肿瘤复发的众多原因中，术中大出血和输血被认为是主要的因素［15］。所以，在对右半肝切除术尝试进行任何术式改进时，如何减少术中的出血和输血都是主要的目的。腹腔镜右半肝切除术也必须贯彻损伤控制和“no-touch”的无瘤原则。有研究证实，腹腔镜气腹环境可降低术后肝创伤炎性粘连，最大程度减少开腹手术中对肿瘤组织的挤压，减少术中肿瘤细胞播散，更符合“no-touch”原则［16］。在标准化的具体实施过程中，以病人整体长期获益为目的，通过关键步骤的质量控制，使手术达到可视化、流程化、简单化、可控化的要求。
2.2.1 可视化，解剖标志明确 在具有丰富的开腹肝切除经验和娴熟的腹腔镜操作技巧的外科医生主持操作情况下，腹腔镜为肝脏深部的脉管解剖提供更好的视野，腹腔镜的放大效应为精准操作提供更好的条件。然而，规范全面的术前影像学评估必不可少，尤其是对血管成像和胆道成像的评估，结合术中超声的定位，对右半肝切除的关键解剖标志如肝中静脉的走行必须时刻明确。虽然肝脏脉管的解剖变异错综复杂，但在右半肝切除的肝切面中，存在着几个出血相对较少的解剖层面即前述的“肝内间隙”。 包括：Ⅴ段肝静脉间隙、肝后下腔静脉间隙、右肝蒂间隙、下腔静脉旁间隙、Ⅷ段肝静脉间隙、肝右静脉间隙等6个间隙（图2）。在术前的模拟手术评估中，结合影像学的血管成像和胆道成像，明确此6个间隙的位置，可以作为腹腔镜右半肝切除术的关键解剖节点。
2.2.2 简单化，优化断肝技术 传统的开腹右半肝切除手术采用Pringle法间隔阻断全肝入肝血流以减少肝切除过程中的出血，或在肝十二指肠韧带预置阻断带以备出血时行紧急阻断入肝血流止血。有些学者将这两种操作引入腹腔镜右半肝切除术［17］。笔者认为选择性的右肝入肝血流阻断更有优势。切除胆囊后即行门静脉右支和肝右动脉的选择性结扎，阻断入肝血流的同时制造左右半肝的缺血线，有利于选择恰当的肝切面。并且在肝切除的过程中，出血主要是来源于肝静脉，腹腔镜下的高腹腔压力也可以减少肝创面的渗血。现代能量外科器械联合断肝止血效果好，解剖结构清晰。不阻断肝血流的精细断肝技术，可以大大简化肝实质分离的操作步骤。
在断肝器械选择上，笔者推荐超声刀或超声外科吸引器（CUSA）和单双极电凝的组合，加上两个吸引器配合，充分暴露术野及保持切面的张力。超声刀的使用贯彻“层层推进，推刮结合，薄层切割，小口蚕食”的技巧，分离出重要管道的周围间隙，做好离断的工作面，实现精细高效的断肝过程。
切除过程中离断粗大的脉管，可以采用直线切割闭合器以简化手术操作，缩短手术时间，对于年轻医生来说更容易缩短学习曲线而实现标准化。在笔者尝试中，对右肝蒂、肝右静脉、肝中静脉的两个粗大分支的离断均使用直线切割闭合器（图3）。值得注意的是，在进行脉管离断前，一定要分离其周围间隙，做好离断工作面，最大程度地裸化管道，避免夹闭不全或部分离断的情况。
2.2.3 流程化，手术入路正确 根据腹腔镜手术的视角，原位前入路的方式（或称之为尾状叶入路）是最合适的手术入路［5］。先分离肝实质，离断血管后再进行周围韧带的游离，可以减少术中挤压造成的肿瘤细胞播散，符合无瘤原则，可带来生存获益，这在开腹手术已有研究［18］。腹腔镜由下至上的视角，可以较优先处理尾状叶及其后方的肝短静脉，减少肝实质离断过程中的血供以减少出血。
肝实质离断沿“肝内间隙”的顺序，由下至上，由浅至深：（1）从肝下缘的膈面和胆囊床开始。（2）切开肝中静脉腹侧的肝组织离断Ⅴ段肝静脉。（3）离断尾状叶及右肝蒂。（4）沿肝中静脉的右壁并向头侧离断。（5）切开肝中静脉背侧肝组织到达下腔静脉前面。（6） 沿下腔静脉右侧缘向头侧离断Ⅷ段肝静脉。（7）最后到达肝中静脉右侧壁，切断肝右静脉。
2.2.4 可控化，全过程预判断 出血是肝脏切除手术过程中最大的风险，其主要来源于肝静脉。对可能出血位置的充分预判和控制十分重要。右半肝切除术有3个出血高风险区：（1）胆囊床深面约3 cm肝中静脉的分支。（2）第一肝门附近的肝短静脉。（3）肝右静脉根部。肿瘤较大的肝脏，有时会形成肝内动静脉瘘，使得肝内发生血流动力学改变。对于巨大的肿瘤，切面通常离瘤体较近，瘤体旁丰富的供养血管静水压高，切除过程中易出血。
在断肝过程中，秉承“小步快走，逢血必止”的理念，多采用电凝或缝合进行彻底的止血。如果右半肝切除手术中发生意外出血，可用小纱布暂时压迫出血部位减少出血，同时用两个吸引器充分暴露出血点，肝静脉的出血通常可用大功率的双极电凝止血。如果肝静脉出血较大，可以通过暂时升高腹腔压力的办法，将气腹压力升至18 mmHg，减少肝静脉的出血，再进行电凝或缝合止血。对于难控制的肝静脉主干或下腔静脉出血，应果断中转开腹手术，探明情况后用Prolene线修补。笔者团队按照以上标准化步骤实施了30例腹腔镜右半肝切除术，无中转开腹，平均手术时间180 min左右，输血率＜5%，无严重并发症及死亡病例，平均住院时间8 d左右，达到了安全、微创的目的，肿瘤学的评价正在随访中。
综上所述，腹腔镜右半肝切除术的标准化虽然精简明确了手术流程，提高了手术效率，但是也存在病倒选择的局限性。对于肿瘤体积太大，外生侵犯膈肌，压迫第二肝门或下腔静脉的病例难以适用。
标准化操作有利于提高腹腔镜右半肝切除术的推广应用，但需要在实施的过程中不断完善，也需要更多的循证医学支持，最终使病人受益。
（参考文献略）
（2017-01-26收稿）
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