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VTE的抗栓治疗 CHEST指南和专家报告 CHEST 2016; 149(2):315-352 结论： 对于不合并癌症VTE的患者，我们建议长期抗凝治，达比加群(2B级)、利伐沙班(2B级)、阿哌沙班(2B级)或依度沙班(2B级)优于VKA，VKA优于低分子肝素(LMWH；2C级)。合并癌症的VTE，我们建议LMWH优于VKA(2B级)、达比加群(2C级)、利伐沙班(2C级)、阿哌沙班(2C级)或依度沙班(2C级)。对于3个月时停止抗凝或接受延长治疗的推荐意见没有改变。对于接受抗凝的VTE患者，我们不推荐使用下腔静脉滤器（Grade 1B）。（原文：For VTE treated with anticoagulants, we recommend against an inferior vena cava filter）对于DVT，我们不推荐常规使用弹力袜来预防PTS(2B级)。对于亚段肺栓塞和非近端DVT，对于VTE复发风险较低者，我们建议临床监测优于抗凝治疗(2C级)，如VTE复发风险高，建议抗凝治疗优于临床观察(2C级)。我们建议肺栓塞伴低血压者给予溶栓治疗（2B级），全身溶栓优于直接导管溶栓(2C级)。（原文：We suggest thrombolytic therapy for pulmonary embolism with hypotension, and systemic therapy over catheter-directed thrombolysis）对于使用非LMWH抗凝剂后的复发性VTE，我们建议使用LMWH(2C级)；对于使用LMWH后复发的VTE，我们建议增加LMWH剂量(2C级)。 Summary of Recommendation ※和灰色部分：与AT9相比，指南更新部分 一、长期抗凝（前3个月）与延长抗凝（无终止时间）的选择 1、近端DVT或PE患者，建议长期抗凝（3个月），抗凝治疗优于不抗凝治疗（1B）。 ※2、对于不伴肿瘤的下肢DVT或PE患者，长期抗凝（3个月）方案建议使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于VKA（2B）。 对于不伴肿瘤的下肢DVT或PE患者，若未使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，建议使用VKA，优于LMWH（2C）。 注：使用达比加群和依度沙班时，需要提前给予胃肠外抗凝，而使用利伐沙班和阿哌沙班时不需要。胃肠外抗凝应与VKA重叠使用。 ※3、对于合并肿瘤的下肢DVT或PE患者（肿瘤相关血栓形成），长期抗凝（前3个月）建议使用LMWH，优于VKA（2C）、达比加群（2C）、利伐沙班（2C）、阿哌沙班（2C）或依度沙班（2C）。 注：使用达比加群和依度沙班时，需要提前给予胃肠外抗凝，而使用利伐沙班和阿哌沙班时不需要。胃肠外抗凝应与VKA重叠使用。 ※4、下肢DVT或PE接受延长抗凝者，建议3个月后无需更换初始抗凝药物（2C）。 注：在长期抗凝或延长抗凝治疗过程中，可以根据患者临床反应或个人意愿的变化，对抗凝方案作出适当调整。 二、抗凝疗程选择 5、由于手术导致的下肢近端DVT或PE患者，推荐进行3个月的抗凝治疗，优于（1）较短时间抗凝（1B）；（2）更长疗程的抗凝（如6或12个月）（1B）；（3）或延长抗凝治疗（无既定的停药时间）（1B）。 6、对于由于非手术的暂时性危险因素导致的近端DVT或PE患者，推荐3个月的抗凝治疗，优于（1）较短时间抗凝（1B）；（2）更长疗程的抗凝（如6或12个月）（1B）。对于存在低、中度出血风险者，建议进行3个月的抗凝治疗，优于延长抗凝时间（2B）。对于存在高出血风险者，推荐进行3个月抗凝治疗，优于延长抗凝治疗（1B）。 注：所有延长抗凝治疗的患者，需定期评估是否继续抗凝（比如年度评估）。 7、对于由非手术的暂时性风险因素或手术导致的下肢远端孤立DVT患者，建议进行3个月的抗凝治疗，优于更短疗程（2C），推荐进行3个月抗凝治疗，优于更长疗程的抗凝（例如6、12或24个月）（1B）;推荐进行3个月的抗凝治疗，优于延长抗凝（无既定终止时间）（1B）。 注：远端孤立DVT患者抗凝疗程选择，决定于抗凝治疗的决策者，然而可以预期的是，不是所有诊断为远端，孤立性DVT的患者都需要抗凝治疗。 8、对于无诱因的下肢DVT（远端孤立或近端）或PE患者，推荐至少进行3个月抗凝，优于更短时间抗凝（1B）；我们推荐3个月治疗，优于更长疗程的抗凝（例如6/12或24个月）（1B）。 注：3个月的抗凝治疗结束后，应评估该类患者延长抗凝时间的风险-获益比。远端孤立DVT患者抗凝疗程选择，决定于对患者进行抗凝治疗的决策者，然而可以预期的是，不是所有诊断为远端，孤立性DVT的患者都需要抗凝治疗。 9、对于无诱因下肢近端DVT或PE为首发VTE患者，若具有（1）低或中度出血风险（参见原文），建议延长抗凝治疗（无既定终止时间），优于仅3个月抗凝治疗（2B）；（2）对于高出血风险患者（参见原文），推荐进行3个月抗凝治疗，优于延长抗凝治疗（无既定终止时间）（1B）。 备注：患者性别及停止抗凝治疗1月后的 D二聚体水平对于决定停止抗凝还是长期抗凝有一定参考价值。所有延长抗凝治疗的患者，需要定期评估是否继续抗凝（比如每年1次）。 10、对于复发性无诱因VTE者，若具有（1）低出血风险，推荐延长抗凝治疗（无既定终止时间），优于仅3个月抗凝（1B）；（2）中度出血风险，建议延长抗凝治疗（无既定终止时间），优于仅3个月抗凝（2B）；（3）高出血风险，建议3个月抗凝治疗，优于延长抗凝治疗（无既定终止时间）（2B）。 注：所有延长抗凝治疗的患者，在抗凝治疗过程中，需定期评估是否继续抗凝（比如每年1次）。 11、处于肿瘤活动期的下肢DVT或PE患者，若出血风险不高，推荐延长抗凝（无既定终止时间）（1B），优于3个月抗凝；若出血风险高，建议延长抗凝（无既定终止时间）（2B）。 注：所有延长抗凝治疗的患者，在抗凝治疗过程中，需定期评估是否继续抗凝（比如每年1次）。 三、阿司匹林在VTE延长治疗中的应用 ※12、无诱因近端DVT或PE患者中停止抗凝治疗并且无阿司匹林禁忌症者，建议使用阿司匹林预防复发性VTE，优于不使用阿司匹林（2C）。 注：由于阿司匹林与抗凝药物相比对于预防复发性VTE效果较差，不推荐将阿司匹林作为准备进行延长抗凝治疗患者的合理选择。然而，如果患者已经决定停止抗凝治疗，预防复发性VTE则是应用阿司匹林的获益之一，需要权衡其与阿司匹林应用所带来的出血风险及不便性。当患者停用抗凝治疗时，阿司匹林的使用也应该进行再评估，既往可能是因为起始抗凝治疗而停用了阿司匹林。 四、远端孤立DVT是否需要抗凝，如何进行抗凝治疗 13、对于急性下肢远端孤立DVT患者，（1）如无严重症状或血栓进展的危险因素，建议2周后动态复查深静脉影像学检查，优于初始抗凝治疗（2C）,（2）如有严重症状或血栓进展危险因素，建议初始抗凝治疗，优于动态复查（2C）。 注：具有高出血风险的患者更能从重复影像学检查中获益，如果患者非常不方便进行重复影像学检查，而治疗的不便性和出血风险小，则更倾向于选择初始抗凝治疗，优于影像学复查。 14、急性下肢远端孤立DVT，选择初始抗凝治疗者，推荐应用与急性近端DVT患者相同的治疗方案（1B）。 15、急性下肢远端孤立DVT患者进行动态影像学检查，（1）如血栓未见进展，推荐不应用抗凝剂（1B），（2）如血栓进展但仍局限于远端静脉者，建议应用抗凝剂（2C）；（3）如血栓进展至近端静脉时，推荐应用抗凝剂（1B）。 五、急性DVT的导管溶栓 16、急性下肢近端DVT患者，建议单纯抗凝治疗，优于导管溶栓治疗（CDT）（2C）。 注：有可能从CDT治疗获益的患者，以及更在意血栓后综合征，而不在意操作的复杂性、费用及出血风险的患者，更有可能选择CDT，优于单纯抗凝治疗。 六、下腔静脉滤器作为急性DVT或PE患者抗凝治疗辅助治疗的价值 17、急性DVT或PE已接受抗凝治疗的患者，不推荐放置下腔静脉滤器（1B）。 七、弹力袜预防血栓后综合征（PTS） ※18、急性下肢DVT患者不建议常规使用弹力袜预防PTS（2B）。 注：该建议重点关注预防PTS的慢性并发症，而非治疗其症状，若患者有急性或慢性症状，试用梯度加压弹力袜通常是合理的。 八、亚段PE是否需要抗凝治疗 ※19、亚段PE（无近端肺动脉受累）且无下肢近端DVT患者，（1）若VTE复发风险低，建议临床观察，优于抗凝治疗（2C）,（2）若VTE复发风险高，建议初始抗凝治疗，优于临床观察（2C）。 注：应该进行双下肢深静脉超声检查以除外近端DVT。临床观察同时可动态进行双下肢近端深静脉超声检查，以便及时发现进展性DVT。如果有较好的心肺功能或出血风险较高，患者和临床医生更倾向于选择临床观察而不是抗凝治疗。 九、急性PE的院外治疗 ※20、低危PE患者，如家庭情况许可，建议在家庭治疗或早日出院，优于标准的出院（例如抗凝治疗5天后）（2B）。 十、PE的全身溶栓治疗 21、急性PE合并低血压的患者（例如收缩压＜90mmHg），若无高出血风险，建议全身溶栓治疗（2B）。 ※22、对于大多数不合并低血压的急性PE患者，不推荐全身溶栓治疗（1C）。 ※23、某些初始不合并低血压且出血风险低的急性PE患者，如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压的高风险，建议全身溶栓治疗（2C）。 注：无低血压的PE患者若症状严重或有明显的心肺功能受损，需要密切监测是否恶化。出现低血压表明有指征进行溶栓治疗。心肺功能恶化（如症状、生命征、组织灌注、气体交换、心脏标志物）但未进展至低血压，也应该进行风险-获益评估，评价溶栓治疗是否优于单纯抗凝治疗。 十一、导管介导的血栓清除术作为PE的初始治疗 ※24、选择溶栓药物治疗的急性PE患者，推荐经外周静脉的全身溶栓，优于导管介导的溶栓治疗（CDT）（2C）。 注：系统性溶栓出血风险高的患者，如果能够获得进行CDT治疗的专家和资源，更可能选择CDT而非系统性溶栓治疗。 25、急性PE合并低血压和（1）高出血风险，（2）全身溶栓失败，（3）系统性溶栓治疗起效前（如数小时内）出现可能导致死亡的休克者，在有适当专家和资源条件下，建议采取导管辅助清除血栓（2C）。 注：导管辅助血栓清除术指机械清除术，包括或不包括导管介导溶栓治疗。 十二、肺动脉血栓内膜剥脱术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH） ※26、对于某些CTEPH，如经过经验丰富的血栓内膜剥脱术团队确认，建议施行肺动脉血栓内膜剥脱术（2C）。 注：CTEPH患者应该接受肺动脉高压专家团队的评估。肺动脉血栓内膜剥脱术常常可以挽救生命和改变生活。不能进行肺动脉血栓内膜剥脱术的CTEPH患者仍然可能从其他降低肺动脉压的机械或药物治疗中获益。 十三、上肢DVT（UEDVT）患者的溶栓治疗 27、累及腋静脉或更近端静脉的机械UEDVT患者，建议单纯抗凝治疗，优于溶栓治疗（2C）。 注：下列患者可能选择溶栓治疗，优于单纯抗凝：1、很可能从溶栓获益，2、可以应用CDTL；3、更在意预防PTS；4、不在意溶栓起始的复杂性、费用、出血风险。 28、接受溶栓治疗的急性UEDVT患者，推荐应用和未接受溶栓的类似患者相同的强度和疗程的抗凝治疗（1B）。 十四、复发性VTE的抗凝治疗 ※29、在使用VKA治疗（INR处于治疗区间），或使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（依从性好）过程中出现VTE复发患者，建议至少暂时转换未LMWH治疗（2C）。 注：VTE复发在治疗剂量的抗凝治疗中很少见，应该进行以下评估：（1）重新评估是否确实是VTE复发；（2）评估抗凝治疗的依从性；（3）考虑可能存在恶性肿瘤。暂时切换为LMWH治疗通常至少为1个月。 ※30、接受长期LMWH抗凝治疗（依从性好）的患者出现VTE复发，建议增加LMWH的1/4-1/3剂量。 注：VTE复发在治疗剂量的抗凝治疗中很少见，应该进行以下评估：（1）重新评估是否确实是VTE复发；（2）评估抗凝治疗的依从性；（3）考虑可能存在恶性肿瘤。 （完）
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