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腹痛是患者腹部出现疼痛症状的一种主观感觉，是腹腔内脏器或组织（有时也可以是腹腔外的）发生问题后发出的一种警示信号，以引起人们的注意。 腹痛有急性和慢性之分。急性腹痛常包括急腹症，可危及生命，属于临床工作中的突发事件，对其处理是否及时和得当关系到患者的安危。而慢性腹痛如长期得不到解决多属疑难病例。慢性腹痛有时也可转化为急性腹痛。所以对腹痛的处理往往是对医生临床能力的一种考验。 腹痛的部位为寻找病因提供了线索，并对病变具有定位意义。一种刺激可能导致内脏性疼痛、躯体性疼痛和牵涉痛，因此需考虑到神经解剖通路，否则为诊断造成假像。 例如左侧膈下脓肿使得膈肌受到刺激，疼痛有可能位于肩部，可能误诊为缺血性心脏病。疼痛部位的改变可能代表了从内脏性疼痛向躯体性疼痛进展的过程，如阑尾炎，或代表了向腹膜弥漫的过程，如溃疡穿孔。 表1和表2列出了急性和慢性腹痛部位的分类，需注意的是不少疾病的疼痛可不只在一个部位出现，甚至可变换部位。 表1 急性腹痛部位的分类 表2 慢性腹痛部位的分类 参考文献 [1]姜泊等.胃肠病学.第1版[M].人民卫生出版社. [2]潘国宗. 消化系统症状诊断的临床思维[J]. 中国实用内科杂志, 2009, 29(12):1073-1075. 一图读懂腹痛 ▼ 不同部位腹痛预示也不同 影像学检查需分型做 首先，简要介绍下各种影响检查的应用。 腹部平片：适用于筛查胃肠道穿孔、梗阻性急腹症； 钡灌肠造影：曾用于肠套叠、肠扭转等梗阻性急腹症的诊治——注意，这里用的是“诊治”而不仅是“诊断”，是因为钡灌肠对于肠套叠有一定的治疗作用。但由于该检查方法比较繁琐、耗时较长、需要病人较高程度配合、放射剂量较大以及可能引起肠穿孔病人化学性腹膜炎等缺陷，现已很少用于急腹症； 超声检查：可用于实质性脏器损伤、腹腔积液、局限性脓肿、结石与梗阻、肠套叠及急性炎症的筛查——请注意，是“筛查”！经验丰富的超声大夫在急腹症的病因诊断方面可以起到侦察兵的作用，但是超声检查对操作医师水平要求较高，在全面评价病情时，往往需要进一步影像学检查来印证和完善超声检查的结果； CT检查：包括CT平扫和普通增强CT，也包括高大上的CT血管成像（CTA）、CT泌尿系成像（CTU）等，基本可用于所有急腹症检查，价值较高。但需要注意的是，不是所有急腹症均需要行CT检查，有些急腹症不需要急诊行增强CT、平诊即可。所以说，影像学检查方法是临床医生的拐棍、而不是假肢，病史采集、查体和鉴别诊断思路是选择恰当影像学检查方法的基础； MR检查：仅用于孕妇和小儿急腹症，且仅在全球少数医疗中心有报道，不是急腹症检查的常规武器。 不同部位腹痛可能出现的疾病 右下腹痛：首先应想到是否患上阑尾炎。如刚开始为上腹部疼痛，数小时后转为右下腹痛，伴有恶心、呕吐等，多为急性阑尾炎。此外，还应考虑小肠、盲肠、右输尿管问题。如伴有尿频、血尿等很可能是输尿管结石。女性还应注意右侧卵巢及输卵管是否出现问题。 右上腹痛：应重点考虑肝脏、胆囊的问题，如急慢性肝炎、肝癌、胆囊炎、胆结石等都可能导致右上腹疼痛。此外，还要注意胰腺、十二指肠、右肾、大肠右段等部位是否出现问题。 左上腹痛：首先应考虑脾、胃的问题，还需注意胰腺、左肾、大肠左段。如左上腹持续疼痛，伴有阵发加剧，波及两侧腰部，并因进食而增强，则很可能是急性胰腺炎。 左下腹痛：可能是下结肠或直肠的问题，如肠梗阻、阑尾炎、肠炎、痢疾、肠道寄生虫病等，也应考虑是否和左输尿管有关。女性还应考虑是否左卵巢及输卵管有问题。 肚脐周围疼痛：主要应考虑小肠及胰腺的问题。 腹痛原因待查 包括很多疾病，如胆囊炎、憩室炎、阑尾炎、缺血性肠病等，急诊首选CT平扫，进一步明确病因可平诊行增强CT。这里需要着重说明两个疾病： 一是阑尾炎，经典的麦氏点压痛、反跳痛，首选超声检查，但是由于阑尾位置变异、炎症刺激周围肠管积气等情况超声不能做出明确诊断，或怀疑阑尾炎穿孔需要评价病情时，CT平扫+冠状位重建是个好选择——大家请记住，CT冠状位上阑尾看得更清楚。 二是缺血性肠病，首选超声检查。CT平扫能够根据受累肠道的形态和密度判断有无缺血，而增强CT可以明确诊断，CTA能够进一步评估受累血管和病因。 我们可以看出，CT在急腹症诊断中的作用真是越来越大！但是在申请CT检察前，我们必须明确如果病人无法平卧或不能配合CT检查时，是肯定不适合急诊CT检查的，病人如果既往对含碘对比剂过敏，是不能做增强CT的。而孕妇和肾功能不全失代偿期患者，如果病情着实需要，可酌情行急诊平扫CT或增强CT，但是在进行检查前，一定要和病人及家属详细交代CT检查的必要性、可能的临床受益和风险并签字同意。 如果病人是由于吃饭不规律，常常在饭前，或是饭后所引起的疼痛，可考虑胃或十二指肠球部溃疡的可能性，对于它通常要做上消化道钡餐检查。如果发现溃疡，考虑其癌变，或是直接发现是肿瘤，则需做CT平扫加增强，以明确肿瘤及其与周边的关系，以及是否有远处转移。如果是下消化道的肿瘤，就得做钡剂灌肠，以及前面所说的CT检查。如果是小孩肠套叠，以及手术后，或是肿瘤占位所引起的肠梗阻时，就得做X线的站立位腹部平片检查，看看是否有气、液平的存在，以考虑肠梗阻的可能性。如果是肿瘤引起的肠梗阻，就得做CT平扫加增强，寻找肿瘤所在的位置。如果长时期的腹部隐痛，或是剧烈的腹痛时，需要相关的影像检查来诊断疾病情况。如胃肠道的检查需要用到钡餐检查、CT、X线，外伤引起的腹痛，需要用到超声检查。 外伤：超声检查、CT、X线 首先，如果是由于外伤所引起的腹痛，少不了要做超声检查，看看是否有肝脏破裂、脾脏破裂，以及有否腹腔积液和肾脏的问题。其次，就得做CT检查，以证实上述情况的存在。如果考虑有肠穿孔的可能，还得进行X线的站立位腹部平片的检查，看看膈下是否有一轮“弯弯的月亮”，以考虑膈下游离气体的存在，诊断胃肠穿孔的可能性。如果外伤伤及尿道，还得做尿道的X线造影，以明确尿道受伤狭窄情况。 胃肠道检查：钡餐检查、CT、X线 如果病人是由于吃饭不规律，常常在饭前，或是饭后所引起的疼痛，可考虑胃或十二指肠球部溃疡的可能性，对于它通常要做上消化道钡餐检查。如果发现溃疡，考虑其癌变，或是直接发现是肿瘤，则需做CT平扫加增强，以明确肿瘤及其与周边的关系，以及是否有远处转移。如果是下消化道的肿瘤，就得做钡剂灌肠，以及前面所说的CT检查。如果是小孩肠套叠，以及手术后，或是肿瘤占位所引起的肠梗阻时，就得做X线的站立位腹部平片检查，看看是否有气、液平的存在，以考虑肠梗阻的可能性。如果是肿瘤引起的肠梗阻，就得做CT平扫加增强，寻找肿瘤所在的位置。 消化腺检查：超声检查、CT、磁共振、钡餐检查 如果是肝脏的问题，少不了要做超声检查。一旦发现问题，特别是区分肝囊肿、肝血管瘤以及肝肿瘤时，离不开CT的平扫加增强，以及CT的延时扫描，甚至，就连磁共振也得来帮忙检查。如果确诊为肿瘤，还要看看是否有远处转移，就得进行大范围的CT平扫加增强。 如果上腹部疼痛是因为胆囊引起，同样也离不开超声检查，看看是否有胆囊结石，或是胆囊肿瘤。如果是前者，仅需做CT平扫，有时考虑阴性结石，还得进行磁共振的胰胆管成像；如果是后者，又得在CT平扫的基础上进行CT增强扫描。 如果是暴饮、暴食所引起的腹痛考虑有胰腺炎的可能时，需进行CT扫描。如果是考虑胰头癌的可能性时，除了CT平扫加增强外，还要进行超声检查，以及上消化道钡餐检查，看看十二指肠圈有否增大的迹象，以间接判断胰头癌存在的可能性。 在做影像检查中可发现： （1）由于胃排空延迟而致胃潴留，可有反复胃石形成——诊断胃石。 （2）当并发食管下括约肌压力减低时可出现胃-食管反流症状（如反酸、反食、烧心等），钡餐检查——可能诊断反流性食管炎。 （3）此外还可引起小肠和结肠排空异常，引起腹痛、便秘或腹泻等症状。放射学检查常因肠管扩张、大量粪便潴留——诊断肠梗阻。
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