 刘国-陕西省核工业二一五医院肾内科 2018-03-27 “扣眼儿”是在动静脉内瘘上人为地制造窦道，便于从内瘘将血液经窦道(动脉端)引出，经过净化后再经窦道(静脉端)引入内瘘，形似衣服钮扣的扣眼儿，故而得名。使用扣眼儿有诸多优点，比如： 1.扣眼成型后，钝针穿刺，患者无针刺之苦； 2.护士也不再发愁穿刺问题； 3.血管距离皮肤太深会导致穿刺困难，传统的做法是将血管表浅化，这样不仅仅是需要较为复杂的手术，而且手术后疤痕也会影响内瘘的使用，扣眼成型则可轻易解决； 4.高位内瘘可穿刺的范围有限，扣眼儿优越性不言而喻； 5.反复穿刺势必对血管造成频繁损伤，则狭窄、闭塞、血栓、夹层、瘤样扩张等并发症问题随之而至，有了扣眼儿无需反复穿刺，则可以有效规避上述风险； 6.内瘘上的扣眼儿也可以作为PTA入路等。 当然，扣眼穿刺也可能存在一些问题，比如继发感染，比如造成局部狭窄，比如继发血栓，比如存在潜在出血等风险等。 理论上说应该是这样的，一提及扣眼儿穿刺，同道们都会如是说，但是笔者单位以及由本人推荐的兄弟单位几乎所有维持性血液透析患者都在使用扣眼儿，觉得实际操作中并发症极少，除有个别患者发生穿刺点附近的血管狭窄，甚或并发血栓形成，但是较传统绳梯法、区域法还是少得多；患者一旦接受扣眼儿透析，就难以回归传统穿刺透析啦！试想一下也真是的，每周6针，每年52×6＝312针，人和血管都不会乐意接受的。 在使用过程中，笔者以为扣眼儿的最大问题是扣眼儿成型，而不是扣眼儿使用的上述问题。 目前扣眼儿成型，绝大多数就是指派有经验的护士带领护理小组，定点定向反复锐针穿刺，直至形成窦道，即扣眼儿成型。“定点定向”穿刺说起来容易，做起来难，定点问题不大，定向似乎没有那么容易，所以才指令经验丰富的高年次护士姐姐来完成，反复穿刺患者疼痛难免，更主要的是窦道难免有点点偏颇，日后使用就会不那么顺当，更重要的是，可能会增加狭窄和血栓的风险。 那有没有现成的不需要重复穿刺的办法呢？有，放个特制的“图钉”，堵住扣眼儿，直至成型。国外文献上有，国内手头上似乎没有那枚“图钉”供同道使用。 所以笔者才苦思冥想，觉得能不能在内瘘上留置个留置针呢，那样形成的窦道一定是“定点定向”的，那样一次成型的扣眼儿一定很漂亮，就像锁边机一次锁出的纽扣眼，张一针李一针缝出的扣眼儿岂敢跟其做比啊！更主要的是在没有扣眼成型前，可以直接经留置针进行血液透析，一定程度上替代了部分中心静脉留置导管的作用。 现将笔者的做法介绍一下，欢迎斧正。  穿刺技术不行，所以想到了超声，她让我清清楚楚，毫不含糊地进针，只给患者带来必要的损伤和痛苦，多余的一点点都不给。穿刺前局部注射一点点利多卡因，就这点痛苦。 按照行话说，这就是平面外引导穿刺。 平面内引导，横顺结合，准确无误，敢和最牛的护士姐姐叫板。 尼普洛留置针是现在能找到的，缺陷很多，没有夹子，找个别的夹子替代，图中的缺口是我术中剪开的。尾巴上带个肝素帽，有弹力海绵，封管时无需打开肝素帽。 包敷时用无菌透明贴膜覆盖，可以便于观察。留置针末端用灭菌纱块包裹。 2018.03.27.术后第1天即刻实战演练，泵控流量不错。旭化成这款CRRT机器血泵最高限制250ml/min，轻易抵达上限。改良的CRRT治疗10小时。应该又开始有人担心啦，刘老师，会不会形成血栓?会不会出血?会不会感染?会不会狭窄?会不会毁了内瘘?……有可能，但是毕竟就是个留置针么，我期望留置1到2周，形成窦道即OK👌，仔细观察吧，毕竟是有数的几天！怕堵了，勤抗凝吧，按照植入心脏瓣膜常规抗凝应该不会有问题的，因为毕竟就是14天。何况我们可以封管，我测量过了，尼普洛这款留置针容积仅有0.6ml，多封几次肝素，封管前可以把其中肝素推入血液也没有多少量，可以局部封管和全身抗凝一举两得。具体怎么操作，需要摸索。怕堵了，勤观察吧，每次封管的同时必然就顺便观察啦。还有每天超声查看留置针及内瘘血管的情况，一旦发现问题，及时解决在萌芽状态。有没有更多成熟的套路?就这些，有了新的经验会及时分享大家的。本篇期待打赏，谢谢！尤其是转载的，原则上给点辛苦钱💰，哈哈😄！笔者留置针肝素封管方法： 频次：4小时一次(每天6次)； 浓度：共识封管推荐浓度，10mg/ml(稀释方法，用10ml注射器抽取1支下面规格的肝素+8ml生理盐水，即稀释至10ml)； 用量：每个留置针(管腔容量0.6ml)注入1ml上述肝素盐水； 方法：由回弹海绵的肝素帽后面直接注入即可； 每天总量：15000u。 理论依据：肝素的常见规格：12500u(100mg)/2ml；肝素的半衰期：1～4小时，平均1.5小时；肝素的每天总量：30000～40000u。 特别声明：这仅是笔者的具体做法，绝对不是共识，更不是指南。  2018.03.31，留置第5天，第二次使用。 泵控流速240ml/min，改良CRRT10小时。 2018.4.2.留置第7天，行血液透析，穿刺针局部稍发红。就此，除密切观察相关项目外，建议涂抹喜辽妥软膏。 第三次使用留置针行血液透析，泵控流速240ml/min，血液透析4.5小时。 留置第7天AVF超声图像。留置第7天超声检查视频，穿刺针附近以及穿刺针内未见异常影像。2018.04.04，留置针第9天，经留置针引血，右颈内静脉置管回血行血液透析4.5小时，泵控血流量280ml/min。 2018.04.05.10天前，在超声同步引导下，于右前臂动静脉内瘘置入了一根尼普洛16G留置针，旨在形成作为引血的扣眼儿，经留置针引血、右颈内静脉置管回血，已经行4次血液净化治疗(2次改良的CRRT，2次血液透析)，泵控流速240～280ml/min。右侧、左侧和右侧颈内静脉依此长期置管，右颈内静脉目前尚留置带cuff带隧道的导管，上腔静脉闭塞，现在脐静脉代偿扩张至4～5mm；右臂和右手有部分肿胀，但是渐渐减轻了一些。 今天(留置针第10天)，拟在右下肢静脉准备用留置针建立一个扣眼儿，作为内瘘的回路，以便拔除右侧颈内静脉置管，以期缓解右上肢肿胀，促进脐静脉代偿扩张，继而正常使用右前臂动静脉内瘘。必要时，进一步处理上腔静脉。 右上肢扣眼儿位于AVF血管上，作为引血端(动脉端)；右下肢扣眼儿直接在静脉上建立，作为回血端(静脉端)。 下肢扣眼儿做为临时过度使用的回血端，待脐静脉扩张或上腔静脉问题解决后，于AVF上重新建立回血的扣眼儿。2018.04.06(留置针第11天)，由于下肢静脉较深，尼普洛留置针刚刚进入血管，所以在次日早晨封管时，发现留置针脱出血管，于是拔除留置针。经右前臂头静脉留置针引血，右侧颈内静脉留置导管回血行第5次血液透析，泵控流速毫无问题。2018.04.08(留置针第13天)，拔除留置针，超声检查确认扣眼儿已经成型。扣眼儿周围红肿消失。 2018.04.09.(留置针拔除第2天)，用钝针穿刺已经成型的扣眼儿引血；在肘上头静脉留置第二支16G留置针制作新的扣眼儿回血，常规透析4.5小时，血流量300ml/min，静脉压不高，未见右臂肿胀加重。 2018.04.17.上臂扣眼儿留置针第九天，拔除留置针，第二个扣眼儿成型OK👌。 拔针前测量扣眼儿下方头静脉管腔内径，定期观察扣眼儿对管径的影响。 拔针前血流频谱。 拔除留置针，未见血栓。 把出后血流频谱。2018.04.18.经第一个扣眼儿引血，第二个扣眼儿留置针回血已经数次，美美哒；今天首次使用第二个扣眼儿，钝针进针非常顺利，回血很好，但等第一个扣眼钝针穿刺完毕准备上机时，第二个扣眼儿上内瘘针回血和引血都有障碍，超声检查发现钝针进针太深，针头顶到头静脉后壁，调整一下角度后，问题即刻解决。至此，该患者的血管通路故事之《扣眼儿成型篇》就讲到这里，谢谢大家的关注和鼓励。 患者的血管通路故事之其他篇章待后分享，敬请关注。 器材：Xiaomi MI MAX 光圈：f/2.0 快门：1/24 焦距：3mm ISO：400 随着这条TCC被薅出，患者终于结束了长达5年多的TCC历史，接受经无痛的(AVF扣眼成型留置针成型了扣眼儿)右前臂标准AVF进行维持性透析，患者开心不言而喻，家属高兴也是由衷的！通过对其询问，发现他们跟笔者有相同的感受，即五味杂陈之感。下面是患者儿子叙述的艰难曲折的通瘘史： 2013年正月初九，开始维持性血液透析，通瘘病史就此开始。 1.评价无法做AVF成型手术，于是由右股静脉置入NTC过度到右颈内静脉TCC，1年后TCC破裂。 2.原位换管失败，改左颈内静脉TCC(尖端分叉)，1年后因患者骨折，行无肝素透析时TCC堵管失功。我科处理。 3.左侧TCC拔管困难，剪断体外段，其余埋置于体内；于右股静脉留置TCC，约半年后失功。 4.右颈内静脉扩张后再次置入TCC；同时分别于左右前臂行AVF成型2次，修复1次，均失败。 5.曾发生右臂肿胀，CTV及DSA检查提示左、右侧颈内、头臂和上腔静脉狭窄；2017.11.22.发生TCC相关感染，拔除左侧留置体内的半截TCC导管。我科处理。 6.2017.11.?.右前臂AVF成型术。我科处理。 7.2018.03.?.超声引导下PTA，吻合口和附近头静脉狭窄。我科处理。 8.2018.03.27.先后扣眼成型留置针，经留置针透析和经扣眼儿透析。我科处理。 9.2018.04.22.拔除右侧颈内TCC导管，接受无痛的标准AVF维持性血液透析。我科处理。 器材：XIAOMI MI Note 光圈：f/2.0 快门：1/33 焦距：3mm ISO：100 体内的TCC，拔管前胸片。 器材：Xiaomi MI MAX 光圈：f/2.0 快门：1/24 焦距：3mm ISO：640 在张丽红老师帮助下成功将残存于左颈内、无名、上腔静脉的导管拔除，大家都很欣喜。写在后面的话： “AVF first”早已经成为不辩的共识，但是该患者经过5年多的漫长岁月才将TCC改为AVF，纵观复杂的通瘘史，如果没有一个医院院长的儿子，也许熬不到现在！该患者除就诊于我科外，其他决策和实施全是仰仗于某某著名的三甲医院的知名大咖。今天已经开始使用自体动静脉内瘘透析，足矣说明当初完全可以AVF first，那么为什么“AVF first”原则没有得到落实呢？ 漫长岁月，带管生存，尤其是残留在血管内一截导管，给患者心里、身体带来多大的阴影和痛苦啊！ 五条TCC，多次超声、CTV和DSA检查，PTA修复，以及一次次手术、住院，又给患者和家人带来多少经济负担啊！ 今天患者成功地使用AVF进行维持性血液透析，结束了依靠留置导管透析的历史，此刻，笔者喜忧参半，可喜的是患者终于摆脱了导管的困扰，可忧的是会不会还要有更多的患者重蹈覆辙，并且他们根本没有这位患者如此幸运！ 所以恕我直言，“大咖虽牛逼，决策需谨慎”“再小的大夫也不能盲目跟从、人云亦云”，您一时的疏忽给患者带来是一世的痛苦，甚至是生命！ 卡卡老师支招，谢谢卡神！ |
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