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导语：在3月26日南京召开的江苏省血管通路论坛上， 来自南京医科大学附属第一医院护士长朱亚梅就“血管通路护理”为大家带来精彩报告！ 血管通路建立时机 若存在足够的血管穿刺部位，血流量充分（临时性中心静脉置管透析时>200ml/min或永久性血管通路>250ml/min），对病人的活动不产生限制，则可以构建血管通路。血管通路安全快捷，长期通畅率高。肾功能衰竭期患者透析前往往需行内瘘手术。根据K/DOQI 血管通路指南，在CKD4 期GFR＜30ml/(min·1.73m2)时，应开始选择治疗模式和建立永久性透析通路，要求透析治疗初期就应拥有一个有效的永久通路，内瘘应在开始血液透析治疗前6个月预先安排。这种提前安排可以对通路进行评估，有充裕的时间对其进行修正，确保透析治疗初期内瘘能有效地使用。 然而目前中国患者的现况是有透析指征后，先插导管，再进行内瘘手术。造成这种状况的原因与医师的认识和宣教不够和患者的顺应性较差有关。临时导管使用时间的延长会增加感染的机会，导致死亡率增加，并可能造成中心静脉的狭窄和永久性闭塞，而失去该侧肢体建立血管内瘘的机会。
动静脉内瘘术前准备 构建动静脉内瘘之前，需要向患者及家属详细了解血透的治疗方法和血管造瘘的目的，使患者和家属自愿接受并积极配合治疗。术前需要用肥皂和清水清洗造瘘侧肢体，保护血管，不在造瘘侧肢体作血管穿刺和注射。且术前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓治疗。 CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉 置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入 CVC、PICC等。 术前需对患者进行评估，包括病史评估，动脉系统双上肢血压、动脉弹性等物理检查，彩色多普勒超声动静脉直径等辅助检查，左室射血分数等心脏功能评估。
术后护理 行造瘘术后需立即抬高肢体，避免术侧肢体处于过冷或过热的环境，切莫受压，避免回流障碍。手术创面需保持清洁干燥，预防感染。观察手术部位有无出血等异常。避免在术侧肢体上输液、抽血、量血压等操作，并定时监听血管杂音、定时换药。两周拆线后可做内瘘功能锻炼，术后6-8周方可穿刺，不能过早使用。术后要注意避免各种导致血管收缩的刺激，如寒冷、出汗、低血压、疼痛等。 术后2小时可开始早期干预，若伤口无渗血、无感染，轻抬前臂做上举运动50次，两小时重复一次。术后24小时，可做前臂与上臂60度上下轻摆动，轻微运动100次，两小时重复一次。配合红外线治疗仪解痉、消肿、舒张血管。 动静脉内瘘锻炼拆线后，可每天用术侧手捏橡皮圈3-4次，10分钟/次，或用手、止血带、血压计袖带在吻合口上方轻压至静脉中度扩张，每次15-20min松开一次，每日3-5次/天（避免忘记去除止血带）。
内瘘功能评估 主观判断及物理检查良好，血管B超测定自然血流量超过500ml/min，内径≥5mm，距皮深度小于6mm，则为良好内瘘。 当成熟期≥6 周、血流量>400～500ml/min、直径≥6mm、皮下深度<6mm、内瘘边界清晰，能够在整个透析过程中维持3～5h承受2支内瘘针的穿刺并保证350～450ml>
内瘘首次使用时的护理 内瘘穿刺前，需要向患者交待有关内瘘穿刺的知识并告知可能的并发症，取得患者的知情同意。首次穿刺时间一般在造瘘后30天左右，老年病人、糖尿病人患者、体质较弱的患者、血管条件较差的患者可适当延长至40天。 穿刺部位通常选择在瘘口上5厘米处、离心方向穿刺。可用两只手指的指腹分别压在内瘘吻合口上5厘米、10厘米处，交替放开和压迫血管，判断血管走向。扎止血带不宜过紧，应比平时外周静脉穿刺时松，也可不扎止血带，由穿刺者左手拇指在内瘘穿刺处上端稍加压力，使血管充盈便于穿刺。通常在内瘘的同侧手臂上进行静脉穿刺，应避开内瘘的延长线。无导管的患者首次穿刺需谨慎。 穿刺时打开内瘘针上的夹子，在内瘘针后面连接一个5毫升注射器，使内瘘内动脉血的压力在穿刺的瞬间通过内瘘针释放到注射器内，可有效避免血管被穿破或形成针眼处渗血或穿刺时血液从针眼处溅出。 内瘘穿刺成功后透析过程中使用血流量通常设置在200-250ml/min，应避免血流量过大，导致内瘘针对血管内壁造成损伤。 透析结束后需压迫内瘘，血肿多与穿刺方法不正确有关，若血肿未继续扩大，内瘘血流量符合血液透析要求，可继续进行透析治疗。若内瘘血流量不能满足血液透析治疗则需拔除内瘘针，进行加压包扎，使用临时性双腔留置导管进行透析治疗。 若首次穿刺失败，对于有导管的患者使用导管进行透析，合理处理穿刺失败的血管，等待时机再次穿刺。无导管的患者对穿刺护士是个挑战，首次穿刺尽量成功，穿刺失败将导致首次透析不能进行。
透析间期内瘘维护 内瘘肢体应避免过度用力，如提重物、抱孩子等，需带护腕以防生活中损伤。睡眠时注意不要压迫内瘘侧肢体。瘘侧肢体注意适当活动，避免血流减慢形成血栓。在血透后出现肿胀、 皮下出血、淤血等情况，立即用冰袋冷敷防止继续肿胀，24h后可做热敷，局部可涂喜疗妥 软膏，促进肿胀消退。血透中避免过度超滤脱水，防止低血压的发生，减少血栓发生的机会，血液粘稠度较高时，应在医生的指导下服用抗凝药。保持局部清洁、防止感染。若护理不当，可出现出血或渗血、血栓形成、窃血综合症、感染、肿胀手综合症等一系列并发症。
内瘘穿刺的新进展 扣眼穿刺法：由美国肾病基金会血管径路临床指南明确推荐，可减少血管瘤形成，延长内瘘使用寿命。扣眼穿刺法适用于年轻、高位瘘、偏胖的患者，具体操作为新瘘穿刺一个月之内，由一个护士穿刺在同样的穿刺点、同样的角度、同样的深度使用锐针穿刺。这样重复穿刺一个月左右，可形成一皮下隧道，也称扣眼穿刺。以后穿刺消毒皮肤时，将扣眼口的血痴搽掉，穿刺针从扣眼口往里轻轻推送，即可沿“ 扣眼”轨迹进人血管。使用钝针穿刺。去除痂是钝针穿刺成功的前提。扣眼穿刺法可以减少误穿率、减少血管瘤的发生、增加疑难患者内瘘穿刺成功率，患者是最大的受益者。
向心穿刺法：可以避免再循环，充分透析，提高穿刺成功率，减少并发症，保护内瘘。有较好的临床应用前景，值得推广。需要注意两个针的位置，防止再循环。 带保护罩的内瘘针：可减少针刺伤，保护医护人员。 留置套管针：日本所有血液透析患者均使用留置套管针，可防止患者手臂移动时穿破血管壁，减少内瘘血肿，适用于躁动的患者。
红外治疗仪：可扩展内瘘血管，增加内瘘血流量，软化血管，减少内瘘上的硬结。从而解除内瘘手术后短暂的血管痉挛。 内瘘固定：为使用止血带固定内瘘，可减少渗血和内瘘针滑脱，较为安全，可用于胶布过敏的患者。
针尖斜面向下穿刺：此种方法穿刺成功率与传统方法相同，但针尖与皮肤的接触面积减少，进针速度加快，可减轻疼痛和表皮损伤，拔针时更容易止血。 17G穿刺针：可保证血流量，减轻患者疼痛感，对内瘘损伤小。
改进血管通路护理质量 有条件的血液透析中心需成立包括肾科医生、透析护士、血管通路医生、介入科医生、透析通路协调员的通路监测小组，自患者选择血液透析开始，通路小组成员即参与患者血管通路建立、评估与监测、并发症处理。透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训，制定持续培训计划。 |
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