续 1如需急诊血透怎么办？可以采用深静脉置管的方法，将血透导管插入深静脉中，可以马上使用。一般人体有四个部位可进行插管，即双侧颈部及双侧腹股沟。但由于导管一端外露在皮肤表面，一端直接放入循环系统当中，很容易造成感染，更为重要的是反复或长时间的插管增加了中心静脉狭窄或闭塞的风险，存在中心静脉狭窄的这一侧肢体不考虑再行瘘管手术，因此插管一般不作为首选方式，深静脉血透插管主要作为一种急诊通路或是血透患者的最后一条通路。 2手术部位怎么选择？通常使用右手的病人选择左手做手术，使用左手的病人选择右手做手术，但前提是两侧上肢的血管条件相似，否则根据医生的判断选择血管条件好的一侧行手术。先选择自体动静脉内瘘、再考虑人工血管动静脉内瘘，最后考虑长期血透插管，手术部位先考虑前臂、再上臂，然后考虑下肢或者胸壁。 3血透通路的寿命有多长？一般自体动静脉内瘘的寿命长一些，并发症少些，长的可达十余年。而人工血管动静脉瘘的寿命短于自体动静脉内瘘，可能会有血块堵塞人工血管。主要是因为在人工血管和静脉相接的部位会产生疤痕组织使吻合口狭窄，当狭窄>50%时极易造成血液凝集，形成血块堵塞人工血管。而这样的情况可以通过手术修复继续使用，不需要更换新的人工血管。而当人工血管使用多年后，被无数次地血透穿刺而破坏后，才考虑更换新的人工血管。我院最长的人工血管使用寿命为9年。尽管人工血管动静脉内瘘的寿命不长，但是它可以多次手术，并且保留了最终深静脉血透插管的机会，尽可能延长血透的寿命，延续生命。 4术后可能出现哪些并发症？ 术后常见并发症包括感染、血栓、内膜增殖、假性动脉瘤、肢体远端缺血、心衰等。一般人工血管动静脉内瘘的并发症发生率高于自体动静脉内瘘。 5自体动静脉内瘘堵塞了，怎么办？自体动静脉内瘘堵塞往往是由于穿刺点或吻合口的疤痕组织造成狭窄所引起的，因此简单的方法是于堵塞的近心端再制作一个新的瘘管，由于静脉壁已经增厚，因此新的瘘管建立后马上可以进行血透。 6人工血管动静脉瘘堵塞了，怎么办？人工血管血栓形成后，传统的方法可以用一个小切口手术切开人工血管，用特殊的导管取出人工血管内的血栓，如果有狭窄的地方，手术修复。自2009年，我科在国内率先采用了局部穿刺溶栓的方法，细针穿刺人工血管瘘管，通过注射溶栓药物，清除人工血管内的血栓，然后造影显示狭窄部位，用球囊扩张狭窄部位，恢复通路（图3-5）。已治疗数百例，创伤小，没有手术创面，不影响血透，无需深静脉置管。    图3-5 人工血管动静脉瘘吻合口狭窄，球囊扩张及扩张后 7血透通路的肢体肿胀是怎么回事？肢体肿胀往往是由于血透通路回到心脏的途径中静脉狭窄或闭塞造成的，大量的与动脉相通的血流无法顺畅地回到心脏，从而引起肢体肿胀，浅静脉曲张，严重的皮肤色素沉着，甚至溃疡、坏死。患者痛苦异常，严重的患者甚至想把患肢截除以减轻痛苦。同时肿胀和静脉高压增加了血透穿刺的难度，容易引起出血、血肿，增加感染的机会，增加血透通路血栓形成几率。最常见的原因是由于深静脉插管导致的静脉狭窄。一般采用腔内治疗，球囊扩张狭窄或闭塞段，然后置放支架，恢复回心静脉的直径，即缓解了症状又保持瘘管的通畅。  8血管超声检查的意义术前使用可帮助选择合适的动脉、静脉，探察血管有无狭窄、闭塞等病变，提高手术成功率。术后使用可监测瘘管的狭窄情况，如狭窄>50%，可及早采用球囊扩张或置放血管内支架的方法早期干预，降低血栓的发生，提高瘘管的使用寿命。 |
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