【血管通路】不同的血管吻合方式建立自体内瘘的比较

乌龟rr 2017-10-24

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平凡的世界一群平凡的人，

用心认真讲述血透的故事。

通路发展简史

要讲到血管吻合手术，必须提到1889年的Jassinowsky，他以丝线不穿过血管内膜的间断缝合法修补血管裂伤，这是血管缝合的最初尝试；1889年，Dörfler进一步改进了血管缝合技术，他采用血管壁的全层连续缝合法，结果表明无菌丝线在血管腔中并不导致血栓形成。Eck在1877年进行犬的门腔静脉吻合术，是记载中最早将两根血管做吻合的动物实验。

此外，还有一位重量级的人物对血管外科及输血有特殊贡献。他就是Carrel博士。早在1902年，他就提到三定点法进行血管连续缝合法，并逐渐形成了血管外科沿用至今的基本技术：比如防止血管干燥、内膜对合等原则。并进行了自体静脉和保存的同种动脉移植的动物实验。1908年，他开创性的将他的助手兰伯特博士的桡动脉与兰伯特刚出生几天的女儿的腘静脉进行血管吻合，进行输血治疗，并成功的挽救了这名婴儿。后来这种血管吻合术成为输血疗法中争相模仿的技术手段。

那么，在血管通路的发展史上，又有那些精彩故事呢？

首先，必须讲到Scribner分流管的使用。因为Scribner分流管是血液透析发展历史的一个最重要的进步。那么什么是Scribner分流管呢？如图1所示：

图1：Scribner分流管

（引自刘炳岩、吴世新译《介入肾脏病学》）

这个结构由两根聚特氟隆管、两根不锈钢管和一个5×4.7cm的不锈钢板组成。不锈钢管和特氟隆管之间填充无菌硅脂以减少死腔，降低血液的凝固风险。

但这种最初的分流管大概可维持2个月，后来用柔软的硅胶管取代了坚硬的特氟隆管，这种新型分流管的寿命能够维持数年。

此外，这种分流管存在不少潜在并发症，包括凝血、局部感染、败血症、导管脱落以及患者焦虑。

1965年，纽约的Cimino和Brescia和Apell医生建立了第一例自体动静脉内瘘。该手术相对容易，在腕关节做一个小切口，将桡动脉和头静脉做侧侧吻合。如图2所示。

图2：侧侧吻合内瘘术

（引自冯友贤1985年版《血管外科学》）

这在血管通路史上是一个巨大的进步。因为，时隔52年的今天，还没有一种血管通路形式能够超越内瘘。

但这种侧侧吻合，由于没有结扎吻合口远心端静脉，容易导致肿胀手综合征的发生。

在接下来的几年，内瘘又有不断的改进。1967年，Sperling进行了桡动脉和头静脉的端端吻合。

1968年，德国的Kars Rohl医生成功地进行了头静脉端—桡动脉侧的吻合，时至今日，该手术已经成为如今的标准手术。

让我们铭记这些血管通路领域的开拓者吧！

细数三大吻合方式

那么，这三种血管吻合方式对于自体内瘘的使用又有何影响呢？

2010年，Stanziale, Lodi等就使用桡动脉-头静脉内瘘进行血透的患者，研究了端端吻合（ETEa）和端侧吻合(ETSa)的差异。主要研究两组患者的通路早期失败、晚期血栓、狭窄和窃血综合征的发生率以及初级通畅率。平均随访24个月。统计学研究使用χ2检验及Fisher确切检验。他们观察到ETEa组比ETSa组有更多的晚期血栓（10%比4.1%），狭窄发生率（21.4%比2.7%）。两种吻合方式的早期血栓发生率，虽然没有显著性差异；但第一年的初级通畅率在ETSa组更好（80%比85.7%）

其实，个人观点：如果从单纯的吻合的结构来讲，端端吻合、端侧吻合以及侧侧吻合都是一个环与另外一个环之间的缝合。如图3所示

图3：不同的吻合方式示意图

但这三种血管吻合方式建立自体动静脉内瘘，由于不同的部位，不同的动脉与静脉，在临床工作中又各有什么优点和缺点呢。

先上一张图（如图4所示），大家看看是什么原因形成的。

图4：箭头所指为端侧吻合术后狭窄处

我们知道，内瘘是源于心脏，又终于心脏的循环，其影响因素较多。下面就谈谈我的认识，以此抛砖引玉：

端端吻合

端端吻合技术，我们可以分为垂直端端吻合技术及斜行端端吻合技术。可以采用缝线缝合法，也可采用钛轮钉法，也可使用套管法。为了暴露血管管腔，利于缝合，我们可以采用两定点法或者三定点法。如图5、6所示。

图5：两定点法

图6：三定点法

优点：

1、手术时间短。
2、分离组织少、创伤小。
3、血管吻合时前后壁均可以在腔外缝合。
4、适合ALLEN试验阴性的患者。
5、不伴有高龄、糖尿病、严重的外周动脉闭塞性疾病（PAOD）的患者不易发生窃血综合征。
6、一些病情较重，需要快速手术建立通路的患者，采用端端吻合时能降低手术中的风险。

缺点：

1、采用垂直端端吻合技术时（如图7所示），吻合口由于愈合反应，可能导致血管吻合口的狭窄。内膜增生对大口径的血管垂直端端吻合影响较小，但对小口径的血管影响较大。如果是4mm的血管吻合口，当内膜增生1mm，吻合口腔减少约75%，但仍能够维持通畅，但如果是2mm的吻合口，当内膜增生约1mm时，其血管腔将减少100%，并导致完全的阻塞（如图8所示）。因此，为了减少吻合口的狭窄，小口径的血管做端端吻合时需要进行斜行端端吻合技术（如图9所示）

图7：垂直端端吻合术示意图

图8：垂直端端吻合后内膜增生

（引自施群《移植血管的发展和应用》）

图9：斜行端端吻合时吻合口垂直断面示意图

2、当血管内径小，采用连续缝合时，如果收线过紧，出现“束腰”效应，容易限制后期的血管扩张及流量。如图10所示

图10：端端连续吻合示意图

3、如果动脉硬化严重、血管僵硬，可能导致内瘘血栓形成。
4、静脉可能发生扭曲，后期导致近吻合口的静脉端血管瘤样扩张，伴狭窄形成，影响美观。
5、与端侧吻合相比，由于只有单支动脉供血，可能存在内瘘流量不足及内瘘成熟不良的问题。
6、一旦发生内瘘血栓，容易导致动脉内也形成血栓。
7、随着患者不断进行内瘘修复手术，如果每次都进行端端吻合，可能会导致动脉、静脉资源的损失。（如图11所示）

图11

8、随着患者前臂头静脉资源的损失，如果要使用贵要静脉与桡动脉建立内瘘，可能会导致无法与前臂腕部的桡动脉建立直桥式内瘘。
9、部分患者后期如果因为病情需要在内瘘侧建立桡动脉浅置时，可能穿刺的桡动脉长度受限。
10、部分患者肾移植后行结扎内瘘术，在需要恢复内瘘的时候，可能存在动脉闭塞、废用性萎缩的风险，处理较棘手。
11、如果动脉与静脉直径差别较大，管壁厚度不同时，其缝合的技术要求较高。
12、根据国外一些专家的建议，建立端端吻合应使动脉形成一个完整的180度的转弯段以避免扭转，并使吻合口做在拐点后，以减少吻合口狭窄的发生。但患者有动脉粥样硬化斑块时可能造成弯折现象，此时，端端吻合可能不理想。如图12所示

图12

端侧吻合

在血管外科领域，我们可以采用平行端侧吻合技术及直角端侧吻合技术。在血管通路方面，我们一般采用平行端侧吻合技术，直角端侧吻合技术使用较少。在缝合时常用锚定法或者降落伞技术进行血管缝合。

优点：

1、吻合口内径可以随意控制。
2、可以做静脉端-动脉侧吻合，也可以建立动脉端-静脉侧吻合。
3、内瘘血流量充分。
4、对动脉资源的保护较好。后期可以建立静脉化的桡动脉浅置。
5、在头静脉资源耗尽的情况下，可以将贵要静脉转位与桡动脉建立内瘘，避免直接做贵要静脉桡动脉袢式转位或者贵要静脉-肱动脉袢式转位内瘘。（如图13所示）

图13

缺点：

1、静脉可能发生扭曲
2、需要游离较长静脉
3、存在足跟及足尖的增生。如图14所示

图14

4、动脉与静脉的夹角（如图15所示）会影响内瘘长期通畅。吻合角度控制不好，继发湍流，可导致血管狭窄。根据国外相关研究，动静脉夹角为30度时，其湍流及狭窄几率小些。（摘自：NDT2013:28:997-1005，author：Bogdan Ene-Iordache etc）

图15

5、由于标准的头静脉-桡动脉端侧吻合内瘘有1/4的血流经桡动脉远心端汇入，可能会存在窃血综合征的风险。
6、在内瘘成熟过程中，如果静脉长度过长，可能会发生后续的静脉扭曲、狭窄。因为，静脉在动脉化时会有长度上的延长。
7、当发生“血管痉挛”时，如果需要使用血管扩张器扩张动脉，需要在动脉或者静脉上另外切开，扩张后，再缝合血管上的切口，后期可能导致后续的血管狭窄。（关于“血管痉挛”这个话题将在后续的推文中会和大家一起探讨）
8、当动脉与静脉呈直角时，游离的静脉段需要向外旋转90度，以降低其发生扭转的风险。

侧侧吻合

在血管外科领域，可以采用平行侧侧吻合术及直角侧侧吻合技术。在内瘘吻合时，多采用平行侧侧吻合，后壁需要做腔内外翻缝合。

优点：

1、动、静脉血管无扭曲
2、动静脉内瘘静脉流出道近吻合口的狭窄，是导致动静脉内瘘不能发育成熟甚至阻塞的主要因素，Bharat等认为此处的狭窄与静脉管腔容易扭曲有关，可以通过改良端侧吻合术以改善静脉管腔扭曲，减少狭窄的发生。
3、如果吻合术后有搏动无震颤，可以从静脉远心端进入血管扩张器，改善动脉供血（如图所示）

图16

4、血管吻合口可以任意控制，对一些血管内径小的患者，可以将吻合口做到15mm。

5、对于前臂中段侧侧吻合内瘘，术后前臂血管扩张后，穿刺血管范围广。（如图17、18所示）

图17：前臂中段侧侧吻合

图18：桡动脉中段侧侧吻合示意图

6、可以尽最大程度的保留静脉血管穿刺范围。
7、动脉与静脉直径差别较大时，仍可以从容吻合，对血管吻合技术要求不高。（如图19所示）

图19：直径悬殊的动静脉侧侧吻合

8、后期如果需要对内瘘进行PTA治疗时，静脉吻合口的远心端可以作为穿刺入路选择，且拔除穿刺针后，由于远心端压力不大，渗血及血肿形成几率小。

缺点：

1、  如果动静脉间隔距离较远，需要分离较长的血管，手术创伤大。
2、  动静脉血管如果间隔的距离较远，侧侧吻合需要游离的动静脉较长，如果动脉外膜损伤重，可能会发生内瘘动脉端的狭窄。
3、  可能会发生肿胀手综合征，我们的经验，在腕部标准内瘘时可以进行侧侧吻合内瘘，但要结扎远心端静脉，在前臂中段及肘窝附近桡动脉起始段与头静脉侧侧吻合内瘘，可以不结扎远心端静脉，增加患者的流出道。
4、  吻合口如果太大的话，后期窃血综合征及高容量心衰的发生几率较大，所以需要控制吻合口的内径。
5、  血管距离较远时，吻合口容易有张力（如图20所示），此外，如果静脉近心端有狭窄时，容易形成单臂通道，并可能导致肿胀手综合症的发生。（如图21所示）

图20

图21：单臂通道

6、侧侧吻合时，对侧壁如果要进行腔内外翻缝合，对缝合技术要求较高。可以采用降落伞技术，也可采用Kunlin技术(注：在第一针缝合“角”时采用水平褥式缝合，之后连续缝合，并用镊子轻轻外翻血管壁就能形成外翻效果。该文字引自叶有新教授著《血液透析血管径路的建立与维护新进展》），或者Tellis技术。如图22、23所示。