动静脉内瘘的常见并发症

编者按

动静脉内瘘是指动脉、静脉在皮下吻合建立的一种安全并能长期使用的永久血管通路，包括直接动静脉内瘘和移植血管内瘘。应粉丝要求本期我们主要来了解下动静脉内瘘常见的并发症。

01

出血

主要表现： 

创口渗血及皮下血肿。皮下出血处理不当可致整个手中上臂肿胀。

（1）原因：

①术后早期出血，常发生于麻醉穿刺点及手术切口处；

②内瘘未成熟，静脉壁薄；

③肝素用量过大；

④穿刺失败导致血肿；

⑤压迫止血不当或时间过短；

⑥内瘘手臂外伤引起出血；

⑦透析结束后造瘘肢体负重；

⑧迟发性出血见于动脉瘤形成引起破裂出血及感染。

（2）预防及处理：

①术前准备应充分，操作细心，术后密切观察伤口有无渗血；

②避免过早使用内瘘，新建内瘘的穿刺最好有有经验的护士进行；

③根据患者病情合理使用抗凝剂；

④提高穿刺技术，力争一次穿刺成功；

⑤止血力度适当，以不出血为准，最好指压止血。

⑥避免同一部位反复穿刺，以防发生动脉瘤破裂；

⑦指导患者放松止血带时观察有无出血及出现出血的处理方法。

02

感染

主要表现：

局部表现为红、肿、热、痛，有时伴有内瘘闭塞，全身症状可见寒战、发热，重者可引起败血症、血栓性静脉炎。

（1）原因：

①手术切口感染；

②未正确执行无菌技术操作，穿刺部位消毒不严或穿刺针污染；

③长期使用胶布和消毒液，致动静脉穿刺处皮肤过敏，发生破损、溃烂或皮疹，用手搔抓引起皮肤感染；

④穿刺后穿刺处接触污染液体引起的感染;

⑤穿刺不当或压迫止血不当致血肿形成或假性动脉瘤形成引起的感染；

⑥内瘘血栓切除或内瘘重建。

（2）预防和护理：

①严格执行无菌技术操作，穿刺部位严格消毒，及时更换可疑污染的穿刺针；

②避免在血肿、感染或破损的皮肤处进行通路穿刺，提高穿刺技术，避免发生血肿；

③内瘘有感染时应及时改用临时性血管通路，并积极处理感染情况：局部有脓肿时应切开引流，并全身使用抗生素；发生败血症者应用有效抗生素至血细菌培养阴性后2 周；

④做好卫生宣传教育，让患者保持内瘘手臂皮肤清洁、干净，透析后穿刺处勿沾湿、浸液。

03

血栓

主要表现：

患者动静脉内瘘侧搏动、震颤及杂音减弱，患者主诉内瘘处疼痛。部分堵塞时透析引血时流量不足，抽出血为暗红色，透析中静脉压升高。完全堵塞时搏动震颤及杂音完全消失，不能由此建立血液通路进行透析。

（1）原因：

①早期血栓多由于手术中血管内膜损伤、血管外膜内翻吻合、吻合时动静脉对位不良、静脉扭曲、吻合口狭窄旋转等及内瘘术后包扎过紧，内瘘受压；

②自身血管条件差，如静脉炎、动脉硬化、糖尿病血管病变、上段血管已有血栓；

③患者全身原因，如高凝状态。低血压、休克、糖尿病等；

④药物影响，如促红细胞生成素的应用，使血细胞比容上升，增加了血栓形成的危险；

⑤反复低血压发生；

⑥反复定点穿刺导致血管内膜损伤；

⑦压迫止血不当，内瘘血管长时间受压。

（2）预防和护理：    

①严格无菌技术，正确手术方法、规范术后护理；避免过早使用内瘘，一般内瘘成熟在6~8周，最好是在内瘘成熟后再使用；

②计划应用内瘘血管，切记定点穿刺，提高内瘘穿刺成功率，力争一次穿刺成功，避免反复穿刺引起血肿形成；

③根据患者情况，指导患者用大拇指及中指指腹按压穿刺点，注意按压力度，弹力绷带不可包扎过紧；

④避免超滤过多引起血容量不足、低血压；

⑤做好宣传教育工作，内瘘手臂不能受压，夜间睡眠尤其要注意；

⑥高凝状态的患者可根据医嘱服用抗凝药；

⑦穿刺或止血时发生血肿，先行按压并冷敷，在透析后24小时热敷消肿，血肿处涂抹喜辽妥并按摩。早期血栓形成，可用尿激酶25万~50万单位溶于20ml生理盐水中，在动静脉内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若无效，则应通知医师，行内瘘再通或修补术。

04

血流量不足

主要表现：

血管震颤和杂音减弱，透析中静脉端阻力增加而动脉端负压上升；血流量增大时可见血管明显塌陷，患者血管处有触电感，静脉壶滤网上血流量忽上忽下，同时有大量泡沫析出，并伴有静脉压、动脉压低压报警。

（1）原因：

①反复定点穿刺引起血管壁纤维化，弹性减弱，硬结、瘢痕形成，管腔狭窄，而未使用的血管因长期不使用也形成狭窄；

②内瘘未成熟过早使用；

③患者本身血管条件不佳，造成内瘘纤细，流量不足；

④穿刺所致血管机化压迫血管；

⑤肢体受冷致血管痉挛、动脉炎症、内膜增厚；

⑥动静脉内瘘有部分血栓形成。

（2）预防及护理：

①内瘘成熟后有计划地使用内瘘血管；

②严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺；

③提高穿刺技术，减少血肿的发生；

④嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张；

⑤必要时手术扩张。

05

窃血综合征

主要表现：

①轻者活动后出现手指末端苍白、发凉、麻木疼痛等一系列缺血症状患者抬高时手指隐痛；②严重者休息时可出现手痛及不易愈合的指端溃疡，甚至坏死，多发生于桡动脉和皮下浅静脉侧侧吻合时。

（1）原因：桡动脉-头静脉侧侧吻合口过大，前臂血流大部分经吻合口回流，引起肢体远端缺血；血液循环障碍，如糖尿病、动脉硬化的老年患者。

（2）预防及护理：定期适量活动患肢，以促进血液循环。

（3）手术治疗：将桡动脉-头静脉侧侧吻合改为桡动脉-头静脉端端吻合，可改善症状。

06

动脉瘤

由于静脉内压增高，动脉化的静脉发生局部扩张并伴有搏动，称为真性动脉瘤；穿刺部位出血后，在血管周围形成血肿并与内瘘相通，伴有搏动称为假性动脉瘤。动脉瘤的发生一般发生在术后数月至数年。

主要表现：

内瘘局部扩张明显，局部明显隆起或成瘤状。严重扩张时可增加患者心脏负担和回心血量，影响心功能。

（1）原因：

①内瘘过早使用，静脉壁太薄；

②反复在同一部位进行穿刺致血管壁受损，弹性差或动脉穿刺时离吻合口太近致血流冲力大；

③穿刺损伤致血液外渗形成血肿，机化后与内瘘相通。

（2）预防及护理：

①有计划地使用内瘘血管，避免反复在同一部位穿刺，提高穿刺技术，穿刺后压迫止血力度适当，避免发生血肿，若内瘘吻合口过大应注意适当加以保护，减少对静脉和心脏的负担。

②小的血管瘤一般不需要手术，可用弹力绷带或护腕轻轻压迫，防止其继续扩大，禁在血管瘤处穿刺。

③如果血管瘤明显增大，影响了患者活动或有破裂的危险，可采用手术处理。

07

手肿胀综合征

主要表现：

手背肿胀，色泽暗红，皮肤瘙痒或坏死。早期可以通过握拳和局部按压促进回流，减轻水肿，长期肿胀可通过手术结扎吻合静脉的远端侧枝必要时予重新制作内瘘。

常发生于动静脉侧侧吻合时，由于压力差的原因，动脉血大量流入吻合静脉端的远端支，手臂处静脉压增高，静脉回流障碍，并干扰淋巴回流，相应的毛细血管压力也升高而产生肿胀。

08

充血性心力衰竭

主要表现：

心悸、呼吸困难、心绞痛、心律失常等。一旦发生，可用弹力绷带加压包扎内瘘，若无效则采用外科手术缩小吻合口内径。

原因：

当吻合口内径过大，超过1.2cm，分流量大，回心血量增加，从而增加心脏负担，使心脏扩大，引发了心力衰竭。

关于内瘘并发症大体就说这么多，每一条的预防都值得我们去贯彻落实，并养成对内瘘认真负责的健康态度，我们的内瘘生命线将更长远。

本文来源：文艳秋. 《实用血液净化护理培训教程》；