同气连枝！危难时刻会来倾力相助的，永远是同胞、兄弟！

前言：

或许是因为刚刚经历了一次毕生难忘的“疫情”吧，前几天我第一次看到这个病例的时候，眼前竟不由自主的浮现出年初我们最困难的时候，各地手足同胞们排除万难驰援武汉的情景... 危难时刻会来倾力相助的，果然永远是同胞、兄弟们啊！...  

为什么一个病例会如此触动我的心弦？且让我们回到这个病例，听我慢慢道来：

问题一：左下腹的这个病灶是什么？

我们分析一下这个病例的特点：患者有明确的外伤（骑摩托车撞伤）史，左下腹疼痛区域可探及一个巨大的低-无回声区，其内没有血流信号。

如同大部分超人同学们的判断，这是很典型的血肿声像图改变，其超声特征不在过多叙述。由于腹腔没有明显积液，因此判断血肿位于腹膜外也就顺理成章了。临床中骨盆这一块的外伤引起的腹膜后血肿非常常见。

在这一部分，很多超人朋友提到、并且也确实需要鉴别的是“假性动脉瘤”。但这么大的假性动脉瘤，在没有接受治疗的前提下，我们超声应该能够很容易在里面探及血流信号并找到相应动脉的破口。这个病例虽然不是我亲手做的，但我相信检查者不会漏掉这么明显的信息。

问题二：患者的股静脉怎么了？

在图中，我们可以看到股静脉内有低回声的血流充盈缺损区，低回声内有一束高速的花色血流（血流速度200cm/s左右）从中间穿过。

对于股静脉这里的病变，很多超人同学们的理解是外伤所致的“动静脉瘘”，我想判断依据可能是PW图中表现出的高速低阻的搏动性频谱。确实，高速低阻的搏动性频谱是“动静脉瘘”的征象之一，但这个病例却有几个难以用“动静脉瘘”来解释的疑点：

疑点一、动静脉瘘应该能够比较容易探及瘘口所在，但我们在图中没有看到瘘口；

疑点二、动静脉瘘口附近血流速度极快，因此在瘘口周围、尤其是瘘口的输出方向的静脉内急性期是不会形成血栓的，但这个病例中我们可以很清楚的看到高速血流周边的血栓；

疑点三、动静脉瘘由于大量高速动脉血流的涌入，其远端的静脉血流速度应该会有明显的加快，甚至瘘口近端有时候也会出现反向的血流信号，但在图中我们可以看到花色血流两端的静脉内并没有出现类似的征象。

疑点四、如果存在股动静脉瘘，那么髂外动脉的血流频谱不会呈现出那种钉状高阻动脉频谱。

基于上述疑点，我认为该处发生动静脉瘘的可能性不大。

对于股静脉这里的表现，我的理解是股静脉内血栓形成并造成局部狭窄。我们知道，静脉血栓形成的三大要素是 静脉血流滞缓、血液高凝状态和血管壁损伤。一个健康男性的股静脉不太会存在前两个问题，因此我们有理由认为是撞击造成的该处股静脉壁受损是形成血栓的原因。唯一值得思考的高速血流处频谱会表现出一定的“搏动性”，我认为可能是受到旁边股动脉搏动挤压所致，静脉频谱受压而呈现出搏动性的现象常出现在那种狭小空间里同时存在动静脉的地方（如椎静脉）。虽然正常情况下股动脉不会影响到股静脉，但别忘了旁边有个巨大血肿压着，会把它们压得很紧。

第三个问题：患者的动脉怎么了？

关于患者的动脉，很多朋友们认为是股动脉破了并形成了旁边的血肿，这个思路咋一看似乎没问题，但是否太小看股动脉破裂的威力了？试想我们平时看到的那些冠脉造影引发的假性动脉瘤，不过是针扎的一个小孔，就会造成难以自愈的伤口。因此如果外伤造成股总动脉这样的大血管破裂，绝没有可能短时间内就在没有医生干预的条件下完全愈合。

让我们重新看看图像，分析一下动脉发生的一系列变化吧：

首先，我们能够看到股总动脉内有明显的充盈缺损（特别提醒：注意充盈缺损两端的血流方向的不一致！！红色箭头代表血流方向）：

股总动脉上游的髂外动脉，频谱呈典型的高阻“钉状”改变，舒张期血流速度极低，提示远心段存在严重狭窄或者闭塞：

再看看股总动脉远心段的各级动脉（股浅动脉、腘动脉、胫后动脉）的血流，都呈现出典型的“小慢波”改变。

看到这里，小伙伴们会不会觉得“茅塞顿开”：（误）股总动脉重度狭窄，所以近段动脉高阻，远端动脉小慢波。（误）

非也！记得我之前提示过充盈缺损远端的血流方向异常吗？这异常的反向血流是从哪里来的？让我们仔细看看股总动脉分叉的地方：

如图所示，有一束红色的血流从股深动脉那里进入股浅动脉和股总动脉的远心段，它才是整条腿真正的血供来源，而股总动脉那里其实是已经闭塞了，原因多半是因为外伤所致的血管内皮受损。

因此，动脉这里的诊断应该是：股总动脉局部闭塞，股浅动脉向股深动脉盗血。

然而这就触发了我们隐藏的第四个问题了：股深动脉是股总动脉的分支，股总动脉都堵了，股深动脉是从哪里搞来的血？

这个问题就涉及到解剖知识了（特别感谢北医三院崔立刚主任的指点）。原来，髂内和髂外动脉在臀部有较多动脉吻合，即外科大夫相对更加熟悉的“臀部十字吻合”。

可以看到髂内动脉的一些分支(如臀下动脉)和股深动脉的分支(如旋股内、外侧动脉)之间有着较为密切的关系。

这些动脉在平日里各司其职，彼此之间并无太多瓜葛。然而当股动脉有难，整个下肢岌岌可危的时候，它们当仁不让的挺身而出，在短时间内用各种细小的通路搭建出一条条生命通道，从髂内动脉将宝贵的新鲜血液及时输送到腿部，维持着腿部的生机，期待着灾难过后，股动脉再度重启的那天。这一幕幕，是否像极了年初疫情初起、来势汹汹之时，全国人民上下一心、排除万难，将各种紧缺物资和医务人员运送到武汉，帮助武汉顺利度过难关的场景？

人体之内，“一方有难，八方支援”是维系生命的生存法则，因为大家血脉相通；巍巍中华，“一方有难，八方支援”是我们传承千年的信仰，因为我们都是中国人，是打断骨头连着筋的同胞兄弟！

如此中华，未来可期！如此祖国，让我怎能不爱？！