下肢深静脉血栓导致动静脉瘘？

患者男，80 岁，半年前因脑梗塞后出现左下肢肿胀，超声诊断左侧股总静脉至腘静脉急性血栓形成，临床予以抗凝等治疗。后复查超声，发现血栓部分再通。近期左下肢水肿加重，临床怀疑深静脉血栓复发。

下肢血管超声检查发现左侧股总动脉与股总静脉之间可见湍流血流信号（图 1），PW 示包络线毛糙，频窗消失（图 2）。髂外动脉、股总动脉阻力减低，呈两相波（图 3）。左侧髂外静脉、股总静脉、股静脉及大隐静脉均出现动脉样频谱（图 4）。左下肢浅静脉增宽（图 5）。超声诊断：股总动-静脉瘘。

图 1 CDFI 显示股总动静脉之间湍流血流信号（黄色箭头示）

图 2 PW 显示股总静脉内高速血流信号，频谱毛糙，频窗消失。AVF：动静脉瘘

图 3 PW 示髂外动脉（EIA）和股总动脉（CFA）阻力减低，呈两相波

图 4 PW 示髂外静脉（EIV）、股总静脉（CFV）及大隐静脉（GSV）内动脉样频谱

图 5 示浅静脉增宽

病例讨论

动静脉瘘是指动脉和静脉之间存在的异常通道，有先天性和后天性两种。其中，后者多数发生在四肢，主要病因为损伤，以穿通性损伤为主，其次是医源性血管损伤。可分三种基本类型：裂孔型、导管型、囊瘤型（图 6）。

图 6 后天性动静脉瘘分型示意图

动静脉瘘超声表现   

1. 供血动脉：供血动脉最突出的改变是瘘近心端动脉血流阻力降低。

2. 引流静脉：引流静脉内探及动脉样频谱是动静脉瘘的特征性表现之一。

3. 瘘口和瘘管灰阶超声可显示供血动脉与引流静脉之间有一无回声管道结构（导管型）和裂孔（裂孔型），有时瘘管呈瘤样扩张。

4. CDFI 显示血流持续从动脉流向静脉，瘘口或瘘管周围组织震动产生五彩镶嵌的彩色信号。

5. PW 可发现瘘口或瘘管处血流为高速低阻型动脉样频谱，频谱明显增宽。

本例患者既往无明显外伤史，无下肢动脉穿刺史，然而半年前有深静脉血栓，因此考虑为少见的自发性动静脉瘘。

深静脉血栓形成后天性动静脉瘘可能的机制包括：

（1）静脉回流不畅，静脉内压力增高，使潜在的动静脉交通开放；

（2）静脉血栓机化存在炎性反应，侵蚀血管壁，导致动静脉之间异常交通或者原本存在的交通支开放；

（3）炎性细胞释放的细胞因子促进血管生成，新生血管使动静脉间存在交通；

（4）深静脉血栓过度机化引起新生血管过度增生导致动静脉间异常交通。

动静脉瘘可导致动脉血直接大量进入静脉，使深静脉压力增高，远端静脉血液回流受阻，导致下肢水肿。虽然本例因患者高龄未行血管造影，但彩色多普勒超声所显示的直接和间接征象，仍可作出明确的诊断。

参考文献

[1]李泉水. 浅表器官超声医学[M]. 人民军医出版社, 2014:431-432.

[2]王茂华, 吴学君, 金星, 等. 深静脉血栓形成继发动静脉瘘的初探[J]. 中国医师杂志, 2014, 3(16):294-295．

学术主编 / 刘德泉