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一、概述 1、外周动脉：帮助富含氧和各种营养物质的血液到身体的各部位。当外周动脉出现疾病或外伤，使得外周动脉经过的部位无法获得足够的血液和氧气，成为外周动脉疾病。 2、外周静脉：位于胸腔、腹腔以外的中等或中等以下的静脉。是体内的容量血管和治疗通路，将外周血液回流至心脏，完成循环，将代谢产物及炎性介质运送到肝脏、脾脏进行代谢反应、炎症反应等。 二、解剖概要 1、上肢动脉：锁骨下动脉→腋动脉→肱动脉→桡动脉（外）及尺动脉（内）
2、下肢动脉：股动脉（股总、股浅、股深动脉）→腘动脉→胫前动脉→足背动脉 ↘胫腓干→胫后动脉和腓动脉
3、上肢静脉： 深静脉系统：桡静脉和尺静脉→肱静脉→腋静脉→锁骨下静脉 浅静脉系统：头静脉、贵要静脉、肘正中静脉和前臂正中静脉
4、下肢静脉： 深静脉系统：胫前静脉和胫后静脉、腓静脉、胫腓静脉干→腘静脉，股浅静脉和股深静脉→股总静脉。 浅静脉系统：大隐静脉和小隐静脉 穿静脉：深-浅静脉交通支
三、外周血管超声检查技术 1、探头：高频线阵探头。对于肥胖、水肿等原因检查困难者可用2-5MHz凸阵探头。 2、体位： 上肢血管：一般采用平卧位，被检肢体外展、外旋，掌心向上，受检肢体自然放松。 下肢血管：一般采用平卧位，被检肢体略外展、外旋，膝关节略为弯曲，有学者称其为“蛙腿位”。小腿血管可适当调整体位，略弯曲或伸直，并稍内旋。 3、动脉超声观察内容 （1）灰阶超声：显示动脉走行及结构，观察动脉管壁、内膜和管腔内透声情况，测量管腔内径。 （2）彩色多普勒超声：观察血流充盈情况，血流方向、流速分布。 （3）脉冲多普勒超声：分段测定血流频谱，观察频谱形态，测量血流速度和（或）血流参数。
① 将探头放置在动脉走行区能感觉到搏动的部位。如果感觉不明显，首先要在横断面上轻轻地压迫以确认血管的位置。 ② 确认分支部位，分支部位是狭窄病变的好发部位，要特别注意观察。 ③ 在纵断像上应用彩色多普勒法观察血流，连续扫查。
（4）四肢动脉的正常超声表现： ①2D：走形自然，管腔无局限性狭窄或扩张，管腔内无异常回声。 ②CDFI、CDE：血流信号充盈良好，呈红色及蓝色，具有与心动周期一致的搏动性。 ③PW：呈典型的三相波，即收缩期为快速上升的正向波，舒展早期呈短暂的反向波，舒张中晚期为低速正向波。有清晰的频窗，无湍流。 4、静脉超声观察内容 （1）灰阶超声：显示静脉走行及结构，重点观察静脉走行、管壁及内膜、管腔内回声情况。 （2）彩色多普勒超声：观察静脉管腔内是否为自发性血流信号以及血流的充盈情况。 （3）脉冲多普勒超声：准确测定静脉的血流方向、血流速度。
① 在静脉区域，根据脉冲多普勒法对呼 吸性血流变化进行确认。深呼吸困难时通过压迫脐部也能起到同样的效果。 ② 在横断像上观察血管内腔，压迫时血管内呈空虚状态。必要时边压迫边应用彩色多普勒观察，可通过血管内腔充满血流信号来确认。 ③ 在纵断像上应用彩色多普勒法观察血流，连续扫查。 （4）正常静脉超声表现 ①管壁菲薄，在灰阶超声上表现为细线状。内膜平整、光滑。 ②静脉内径大于伴行动脉，在瓦氏动作时内径增宽。 ③管腔内的血流呈无回声，并有瓣膜结构，常见于锁骨下静脉、股总静脉及大隐静脉等。 ④具有呼吸性、可压瘪（闭）性。 ⑤CDFI：静脉管腔内为单一反向回心血流，呈持续性充盈整个管腔。
四、下肢动脉、静脉超声 1、下肢动脉
胫前动脉二维超声图像 ATA：胫前动脉↓
胫前动脉彩色多普勒图像↓
胫前动脉频谱多普勒图像↓
2、下肢动脉硬化闭塞症 （1）病理与临床：由动脉粥样硬化病变引起的慢性动脉闭塞性疾病。病变常累及大、中动脉，以血管分叉处和血管弯曲的凸面为好发部位 （2）临床表现：为患肢的发冷、麻木、间歇性跛行、静息痛及肢端溃疡或坏疽 （3）超声表现： 2D：内中膜增厚，斑块形成，可为局限性或弥漫性。 CDFI、CDE： ①斑块处：血流信号充盈缺损； ②狭窄处：局部血流信号不规则变细，狭窄以远血管扩张，呈涡流； ③闭塞处：血流信号消失。 PW：狭窄时流速增高，频谱异常；闭塞时频谱消失。
D-1：正常波形为三相波，包括收缩期快速上 升与舒张期快速下降形成的尖峰波，以 及后面的负向波与正向波 D-2：类似D-1型，但舒张期缺少负向波 D-3：收缩期上升缓慢，负向波消失 D-4 :仅有微弱的正向波，波形呈小慢波 3、四肢动脉狭窄和闭塞
（1）股浅动脉狭窄部位的超声检查：股总动脉的多普勒波形正常,而腘动脉的波形则变为D-3 型，AT> 120ms，根据检查部位推测病变，考虑股浅动脉存在明显的狭窄。
（2）四肢动脉闭塞的直接超声征象
（3）四肢动脉闭塞的间接超声征象
4、检查技术
①自发性：机体处于休息或运动状态，中等或大静脉内血流自发存在。 ③期相性（呼吸性）：血流速度随呼吸运动而变化。 ③瓦氏反应：瓦氏动作后中等静脉或者大静脉内血流信号中断。 ④血流信号增强：挤压受检部位远端肢体，检查处静脉内血流信号增强或频移增快。 ⑤单向性：静脉瓣膜防止血液返流。
5、四肢静脉血栓 （1）主要因素：静脉血流迟缓、内膜损伤和高凝状态。 （2）临床表现：血栓水平以下的肢体肿胀；疼痛、皮温低；浅静脉曲张；股青肿；远处栓塞。 （3）下肢静脉血栓-超声表现
①主要诊断标准：管腔内实性回声（低、等、稍强、强回声），管腔不能压闭，管腔内血流信号充盈缺损或消失，血流频谱失去期相性（连续带状频谱形态），瓦氏反应消失或减低，挤压远端肢体，检查处静脉内血流信号增强现象消失或减低。 ②次要诊断标准：瓦氏动作时内径增加＜10%，血管内径增宽或减小，瓣膜改变（增厚、活动僵硬或固定），侧枝循环形成
（4）外周静脉血栓超声表现 ①新鲜的血栓较粗，充满血管腔，回声也很低。慢性期机化的血栓多呈高回声且较细 （条索状），血栓与血管腔之间多存在缝隙。 ②低回声、充满型的血栓很可能是新鲜血栓，在观察回声时，明确血栓近端确认是否存在活动性。这类血栓会成为肺栓塞和脑栓塞的栓子来源，发现后应及时向临床医生报告，使其迅速釆取应对措施。 ③由于急性期的新鲜血栓呈低回声， 首次压迫可观察到腔内呈非空虚的状态。为防止漏诊，可以通过压迫法进行观察，但是压迫法等负荷法有使血栓发生脱落的危险，所以在压迫前还是应仔细观察血管腔内，只有在必要时才进行最小限度的压迫。 6、深静脉血栓形成后综合征
7、下肢静脉瓣膜功能不全 （1）病理与临床：血液返流，静脉高压。表现为水肿、疼痛、浅静脉曲张。
（2）超声表现 ①2D： 管腔正常或增宽； 较大静脉可见瓣膜关闭不全，瓣膜不对称及增厚； 管腔内无异常回声，可压闭。 ②CDFI、CDE： 血流充盈饱满； 瓦氏动作后或挤压远端肢体放松后可见瓣膜处线样或者束状反向血流信号； 继发性可出现血流形态不规则等。 ③PW： 可以描记出反流频谱，持续时间＞1s（700-500ms考虑可疑）；反流时间和反流锋速结合，可以估测反流程度。
左侧股浅静脉频谱多普勒图像。基线下方为乏氏试验前的股浅静脉血流频谱，基线上方为乏氏试验时反向血流频谱，持续时间为2.013秒。SFV：股浅静脉；Val’s：乏氏试验 五、上肢动脉、静脉超声 1、上肢动脉超声
2、上肢浅静脉
3、动静脉瘘 （1）透析用动静脉内瘘：指将上肢动脉（桡动脉）和邻近表浅静脉（头静脉）做血管吻合，经一段时间成熟后，表浅的静脉动脉化，用于血液透析穿刺，反复建立体外血液循环。 （2）动静脉瘘术前超声评价 ①超声检查内容：对前臂动脉及静脉的检查包括管径、管壁情况、管腔通畅与否、走行状况、有无畸形变异及位置、有无侧支及其位置、血管扩张能力、对动静脉距离给以提示 ②操作手法：纵切面与横切面相结合。特别注意探头轻放于皮肤上，勿加压，以免将细小静脉压瘪。 4、动脉的评价 ①以桡动脉及尺动脉为重点，必要时检查肱动脉、腋动脉及锁骨下动脉。 ②走行 ③内径：大于1.6mm成功率较高。 ④内中膜：厚度，有无斑块、钙化 ⑥通畅情况 ⑦反应性充血检查：受检侧上肢握拳2分钟，然后松开，探测血流频谱形态变化。正常由三相高阻波形变为两相低阻波形，且RI<0.7。若RI≧0.7表明松拳后血流量增加有限，难以适应术后血流量增加需求，成熟几率降低。 5、静脉的评价 ①以前臂头静脉为主，贵要静脉为备先静脉。 ②内径：大于2mm为宜。 ③走行及属支相对平直，观察动静脉之间的相对位置，为造瘘位置及术式选择提供信息。注意静脉属支静况，标出属支汇入位置，以利于手术切口位置选择及属支结扎。 ④扩张能力 ⑥深度：静脉前壁深度距皮肤不宜超过5mm。 ⑦通畅与否 6、动静脉内瘘的超声评价 （1）对上臂肱动脉进行血流量测量及波形分析。 （2）横切面测量内径，纵切面测量流速。注意取样容积应足够大以占据整个管腔。 （3）血流量=时间平均流速×横截面积×60>300-500ml/min。反之可提示内瘘功能不良，但应谨慎 7、正常动静脉内瘘超声表现： （1）流入道动脉：低阻血流频谱，血流速度可增高。 （2）动静脉瘘口：低阻血流频谱，可出现频谱紊乱，血流速度较流入道动脉增高。 （3）流出道静脉：呈动脉样低阻血流频谱，由动静脉内瘘处向近心端方向血流速度逐渐减低。探头加压后静脉管腔消失。
8、常见并发症 （1）狭窄：大多发生于吻合口及静脉流出道。 超声表现：多普勒分析：狭窄处直接征象：PSV>4m/s（直径狭窄率50%以上）；间接征象：供血动脉或肱动脉呈高阻波形，血流量减少。 ①引流静脉狭窄：分别测量狭窄处及狭窄下游2cm处峰值收缩期流速，两者PSV比率≥2，提示存在≥50%狭窄。该方法影响因素：a.是否有静脉属支引流导致流速降低b.深浅静脉交通支开放影响c.回心静脉出现问题 d.静脉瘤样扩张e.瘘后静脉侧血流速度递减趋势对PSV测量的影响。 ②吻合口狭窄：分别测量吻合口处PSV及其上游2cm处动脉PSV，计算比值， ≥3.0时考虑吻合口狭窄。 （2）血栓：血栓与狭窄密切相关，常发于静脉侧，静脉管腔压瘪可除外血栓形成。闭塞处可见彩色多普勒血流中断，频谱多普勒信号消失。流入道动脉呈高阻频谱改变。 9、外周血管其他病变-动脉穿刺术后并发症：①动脉血栓②动脉夹层③假性动脉瘤④动静脉瘘⑤动脉穿破，血肿形成 医源性血管损伤中，假性动脉瘤和动静脉瘘是代表性的疾病。出现动静脉瘘时，因为静脉内出现了动脉血灌注，患者可出现出血、肿胀和疼痛等症状，需要注意这种情况。 |
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