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随着血管通路技术不断发展，维持性血液透析患者的生存期不断延长，特别是对于一些血管通路条件较差的患者，自体动静脉内瘘远远不能满足当前血管通路的需要。因此临床实践中，不得不寻求血管替代材料如人工血管等建立血管通路。 在人造血管材料的选择上，以聚四氟乙烯( PTFE)做成的移植物为主，它与其他生物 材料相比有生物稳定性好、使用时间长、较易合成、致敏性低等优点。国内专家参照国际指南建议，认为当自体动静脉内瘘无法建立的时候，次选应该为移植物内瘘，而中心静脉留置导管应作为最后的选择。 但事实上我国很多地区的统计表明，自体动静脉内瘘(AVF)是目前维持性血液透析患者的主要血管通路类型，中心静脉留置导管已经成为第二位的通路类型，而AVG所占比例最低。这与人工血管技术未得到推广应用、费用成本高等有关。相信随着医学理论知识的更新，临床技术的日益提高，人工血管的临床推广度及应用成功率会得到进一步的提升。 今天我们就来了解一下血液透析人工血管动静脉内瘘相关的知识。  人工动静脉瘘 在决定行人工血管动静脉内瘘（AVG）术前，必须全面评估患者的全身情况及血管条件，是否存在心力衰竭、低血压、高凝状态等易致人工血管血栓形成的情况，进一步完善相关检查，保证动脉血供应充足，静脉回流至心脏的路径通畅。 人工动静脉瘘是将上肢动脉和邻近的浅静脉吻合，至少 1 个月后，使静脉动脉化，用于血液透析穿刺，从而建立体外血液循环。 临床上造瘘的部位经常选择肘窝的肱动脉与头静脉或贵要静脉之间、腕部的尺动脉或桡动脉与邻近的浅静脉之间，工作中以桡动脉头静脉最常见。 人工动静脉瘘有三种方式：动脉与静脉侧侧吻合； 动脉与静脉端侧吻合； 动脉与静脉通过一条人工血管吻合（即端端吻合）。目前临床工作中以端侧吻合最常见。  人工动静脉瘘术前超声评估 在人工血管动静脉内瘘术前，评估流入道（动脉）和流出道情况（静脉直径、深度、流速）至关重要，患者血管是否具备相应条件、是否接受定期维护也是术前评估重要的部分。 动脉术前超声观察 1、 对动脉的走行、内径及管壁情况进行检查和评估。有研究表明，当动脉管径大于 1.6mm 时造瘘成功率较高。应注意观察动脉内有无斑块形成，否则可能导致手术的失败。 2、 可在腕横韧带处测量桡动脉的血流速度。桡动脉血流速度过低，会出现造瘘后血流量不够，导致造瘘失败。当桡动脉流速 ＜40cm/s 或出现小慢波改变时，应向上追踪扫查同侧上肢动脉。 静脉术前超声观察 1、 应对静脉的走行、内径及位置进行测量和评定。有研究表明静脉在静息无加压、未采用止血带条件下内径应 ＞1.8mm ，若采用止血带条件下静脉内径应 ＞2mm 。 2、 应该应选择管壁光滑、走行笔直部位；若有属支应标出属支汇入部位，利于手术部位选择及属支结扎。  人工动静脉瘘正常超声表现 1、 动脉端：高速低阻血流频谱。 2、瘘口处：正常吻合口内径为 3-5mm 为佳，彩色显示五彩花色血流、血流频谱紊乱，但流速较流入动脉高。 3、 静脉端：呈动脉化频谱改变，由动静脉内瘘处向近心端方向血流速度逐渐减低。  人工动静脉瘘术后并发症超声监测 90％的AVG失功合并有狭窄的病理基础，是多因素作用的结果：如损伤导致内皮失功，进而导致平滑肌增生；移植物与自体血管弹性不匹配；血流切应力及涡流因素；尿毒症内皮细胞失功；平滑肌细胞、肌成纤维细胞、细胞外基质、新生微血管内膜增生等。另外10％的AVG失功也有多种不同的原因：如人工血管的反复穿刺损伤，血肿/假性动脉瘤形成，血清肿、感染、血液高凝状态、低血压状态等。 1、 狭窄或闭塞：多位于静脉端或吻合口处。主要是由于内膜损伤，管壁增厚、疤痕形成导致。当吻合口内径 ＜2.5mm ，血流速度增快，提示狭窄；当吻合口处无血流信号，静脉端无动脉化频谱，动脉端为正常三相波血流频谱，提示吻合口闭塞。 2、 血栓形成：多发生于瘘口远端静脉内和瘘口处。超声上表现为管腔内低回声团块，探头加压管腔不能被压瘪， PW 示血流速度增快；完全堵塞管腔时血流信号消失。 3、 吻合处假性动脉瘤：手术时损伤动脉内膜、动脉管壁破裂，在周围软组织形成局限性血肿。超声上可见动脉旁无回声或混合回声团块，可见瘤体颈部；彩色多普勒显示团块内旋涡样血流信号。 4、 静脉瘤样扩张：长期血流量的改变导致与瘘口相连的静脉局限性膨大，其内血流信号明显紊乱。 5、 盗血：当瘘口处压力低时，瘘口远端的动脉血液反流，经瘘口流入静脉内。超声表现为瘘前近心端动脉及瘘后远心端动脉血流方向均流向瘘口，瘘口近、远心端动脉均表现为舒张期持续供血的单向低阻频谱。  人工动静脉瘘护理注意事项 1、日常维护 教会患者自我检查瘘管吻合口是否有震颤，2次/天，发现异常应马上到医院就诊。 做好健康教育，告知患者保持瘘侧肢体皮肤清洁干燥，观察有无皮肤破损、红肿、疼痛、发热、渗液等；透析前用肥皂将手臂清洗干净, 透析后穿刺部位当天避免沾湿, 透析后24小时用肥皂清洁瘘管表面的皮肤，忌挠抓内瘘处皮肤，以防穿刺口感染。 指导患者控制水分摄入量,合理使用降压药，控制好透析间期体重增长，透析脱水不要超量，以免透析中发生低血压，造成内瘘闭塞形成血栓。文献报道切勿穿紧身、小袖口的衣服，无袖的衣服，或在有瘘管的手上戴手表，以免阻断血流甚至造成手臂和人造血管的划伤。 叮嘱患者养成良好的卫生习惯，穿宽松柔软棉质衣服，睡觉时避免压迫术肢，不能弯曲术肢，以防影响血液循环而导致内瘘堵塞。 禁止在瘘侧肢体静脉抽血、注射、输液、测血压。 2、人工血管内瘘首次使用时的管理 AVG 首次使用时间：通常在AVG术后2~3周及局部水肿消退后，并可触及血管走行时，才能进行穿刺；病情允许则推荐3~6周后再开始穿刺；穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流方向。有文献报道一般术后6~8周穿刺人造血管内瘘为宜。人造瘘管避免过早进行穿刺，过早穿刺容易引起移植物压缩、瘘口出血、感染等，血液透析时严格无菌操作，禁止在感染部位穿刺。 判断 AVG 血流走向：首次穿刺时，医生和护士共同确认血流方向，标记血管走行，确认穿刺点。首先充分暴露 AVG 侧肢体，用手触摸血管是否有搏动、震颤，判断血管弹性和充盈度，再用听诊器听取血管杂音, 判断血流的方向；或用大拇指用力按压 AVG U型底部, 阻断血流，有震颤的一侧为动脉端，另一侧为静脉端，标识并记录好。AVG血管搏动、震颤不明显时，可采用彩色B超检查判断血流的方向。 穿刺方式与穿刺点的选择：AVG穿刺顺序与方法是：远心端到近心端进行阶梯式, 避免吻合口附近穿刺；穿刺针与皮肤呈30° ~ 40°角。文献报道穿刺使用 45°角进针,针尖斜面向上。每次穿刺应距上一点水平方向相距1~2cm。 AVG穿刺成功的标志：穿刺针进入血管时有明显的突破感后，再平行推进，打开夹子穿刺针可见搏动性回血。如果进针比较深，针头穿透人工血管管壁，必须拔针，压迫止血，同时选择另一侧肢体血管穿刺，不得在同一位置重复穿刺。文献建议形成血肿24h内用50%硫酸镁湿敷，24h后用木瓜酒热湿敷，结合红外线照射，以帮助吸收。 AVG 拔针方法：治疗结束后先轻轻松动穿刺针，避免血痂粘附于针梗上，影响拔针，增加患者疼痛,，同时顺着穿刺时的角度完全退出后用纱团快速压迫，避免穿刺针对血管壁的再次损伤，切忌在穿刺针没有完全拔出之前压迫穿刺针孔。拔针后不能包扎过紧，包扎时间不宜过长，避免影响人工血管的使用寿命。按压的力度应以穿刺点不出血和能触及穿刺点远侧人工血管搏 动为准。  人工动静脉瘘的管理 1、AVG 的监测 指南指出，建议有条件的血液透析中心成立通路监测小组。小组成员包括肾科医生、透析护士、血管通路医生、介入科医生、透析通路协调员，通路小组成员参与患者血管通路建立、评估与监测、并发症处理。 每次穿刺前护士必须评估内瘘侧手臂皮肤有无红肿、硬结、渗血，穿刺点有无感染，摸清血管走向和搏动、震颤强度等。 在AVG使用过程中应做好评估与监测，建议每月监测AVG1次；每次透析时都要进行视诊、触诊、听诊检查；每3个月接受多普勒超声检查1次；每3个月非尿素稀释法测定再循环1次；每3个月直接或间接的静态静脉压检测1次。教会患者每日 我检查瘘口处有无震颤及血管杂音，瘘侧肢体皮肤有无破损，穿刺点有无出现红肿、疼痛、发热、渗液等，发现异常及时就医。 2、AVG 穿刺要求的管理 人造血管无再生能力，应尽可能专人穿刺，力求一针见血，以免反复穿刺导致纤维断裂。叶锡兰等认为，由资深血液透析护士完成AVG内瘘血管的穿刺、按压止血等操作，同时严格按照制定的穿刺计划进行穿刺，并做好记录。 3、AVG通路维护的目标：AVG手术失败率应该＜5％～15％；AVG初期通畅＞2年；AVG血栓＜0.5/患者/年；AVG感染＜0.1/患者/年；AVG狭窄PTA术后6个月，通畅率＞50％；AVG血栓闭塞开通术后3～6个月，通畅率＞50％。 参考文献：略 |
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