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术者：刘杨东 重庆医科大学附属第一医院金山医院 助手：赵霞 重庆医科大学附属第一医院金山医院 蒲正川 武警四川省总队医院 摄影：黎明 泸州市中医医院 患者：82岁的老大爷，一年前因为呕吐、头昏于外院就诊，检查发现肌酐升高，诊断为慢性肾脏病5期，开始使用右下肢股静脉临时导管规律血液透析，后为建立长期血液透析通路来到金山医院，因前臂血管条件欠佳，于2019年5月5日在局麻下行右上肢血管探查+人工血管旁路移植术（上臂C型GORE ACUSEAL可即时穿刺人工血管动静脉内瘘，静脉端接腋静脉，动脉端接肘部肱动脉），手术顺利，术后一直使用该瘘规律透析。10+多天前发现右上臂穿刺透析部位红肿、皮温升高，自行热敷后无好转，红肿处破溃，流出脓性分泌物，遂到当地医院就诊，给予换药、抗炎等处理后仍无明显好转。   入院后立即给予经验性广谱抗炎（考虑患者于外院已给予换药、抗炎无效，而且人工血管一旦感染，细菌定植于人工血管后，感染就很难被控制，多数最终都只能取出人工血管。但为了尽量挽救它，还是首先抗炎保守治疗，选择万古霉素，并同时完善培养及药敏以指导用药），安置右侧股静脉TCC作为过渡。完善彩超检查见人工血管穿刺处及人工血管靠近动脉吻合口周围均有液性暗区，于是决定于积液最明显处切开引流，加强换药。次日考虑引流仍不充分，感染累及动脉吻合口，继续保守治疗可能增加动脉吻合口破裂出血风险，与家属沟通后决定取出人工血管，修复肱动脉。  首先于上臂中下段游离出肱动脉，橡皮条悬吊肱动脉，利于处理人工血管与肱动脉吻合口的出血。  延长切开引流处皮肤切口至人工血管与肱动脉吻合口处。仔细解剖出整个动脉端吻合口，阻断钳阻断吻合口两端肱动脉。   松解人工血管与肱动脉吻合处。尽量不损伤肱动脉，已利于修复。 00:05 去APP下载 松开肱动脉远心端血管夹见回血良好，可以直接结扎肱动脉，但我们还是要认真修复肱动脉以保证患者右上肢良好的血供。  6-0普理灵无损伤缝线完美修复肱动脉，修复后扪及远端桡动脉搏动良好。（在这里为刘杨东老师以及赵霞老师精湛的技术点赞👍）  人工血管靠近静脉吻合口段无明确感染，于是决定于距人工血管静脉吻合口约5cm的人工血管体表投影处切开皮肤、皮下，游离并切断人工血管，结扎人工血管近心端。游离并取出人工血管远端，取出后见反复穿刺处人工血管已不堪重负，局部可见约2mm破口，所以一定要绳梯式穿刺啊。  遗憾，通过积极抗炎保守治疗最终还是没能保住它，让它用的更久。   只能就这样结束了 要点：AVG最严重的并发症-感染。后期最常见的感染原因-穿刺。人工血管感染后的处理。目前对于AVG感染的治疗，包括保守治疗和手术治疗。抗感染是保守治疗的核心，加强换药以及通畅引流也很有必要。经验性的选择强有力的广谱抗生素，待培养及药敏结果回示后更换敏感药物。常用的手术方式包括人工血管全切除、人工血管次全切除以及人工血管部分切除术，但需完整的切除感染段人工血管，注意避免残余人工血管继发感染。 如何预防感染及保护人工血管离不开规范的穿刺技术：1.穿刺前注意观察有无感染，有无异常包块，有无异常分泌物，皮肤瘀斑等，判断血流方向，触诊血管震颤情况，听诊血管杂音情况，询问患者上次透析时有无异常感觉、透析流量、静脉压情况以及拔针后压迫止血时间有无延长。2.严格无菌操作。3.穿刺点距吻合口3CM以上，避免在袢型移植血管转角处穿刺，动静脉穿刺针相距5~7CM，穿刺失败后不应在原穿刺点反复试穿。4.动脉穿刺针穿刺方向可逆血流方向也可顺血流方向，建议顺血流方向利于穿刺处人工血管修复。对穿刺范围较短的人造血管，动脉穿刺针为逆血流方向以防止再循环。静脉穿刺针穿刺方向始终顺血流方向。5.定期更换穿刺部位，利于血管修复。每次穿刺点的选择与上次穿刺点应相距约1cm。强烈建议绳梯式穿刺，并可穿刺人造血管内瘘的上面、左侧面、右侧面以扩大穿刺范围。不推荐扣眼穿刺及区域穿刺。6.拔针时立即按压，勿在回撤针时按压，以防针的斜面切割损伤血管，按压时注意既不阻断内瘘血流，又能控制出血。7.一定要定期到血管通路医生处复查。 更新于 05月27日 |
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来自： redmoon2015 > 《血管通路》
