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瘤样扩张成型术 瘤样扩张成型术  刘国-陕西省核工业二一五医院肾内科 2019-04-06 阅读 951 关注  一看:前臂动静脉内瘘从吻合口开始至前臂中上2/3处，瘘体静脉呈一小一大紧连着的两个瘤样扩张，两个瘤体举臂试验均为阳性，靠近吻合口瘤体可见搏动。一看前臂动静脉内瘘从吻合口开始至前臂中上处瘘体静脉呈一小一大紧连着的两个瘤样扩张两个瘤体举臂试验均为阳性靠近吻合口瘤体可见搏动  二摸:第一个瘤体可触及搏动，瘤体张力极高；瘘体静脉未触及震颤。两个瘤体的流出道呈条索状。肘部血管搏动增强试验减弱。二摸第一个瘤体可触及搏动瘤体张力极高瘘体静脉未触及震颤两个瘤体的流出道呈条索状肘部血管搏动增强试验减弱  三听:第一瘤体处为单期短促杂音，箭头→所指处，可闻及高调杂音，其他瘘体静脉为较低的全期柔和杂音。三听第一瘤体处为单期短促杂音箭头所指处可闻及高调杂音其他瘘体静脉为较低的全期柔和杂音  超声检查超声检查 肱动脉内径6.5mm，内膜光滑，无明显增厚。肱动脉内径内膜光滑无明显增厚  术前肱动脉流量394ml/min。术前肱动脉流量  靠近吻合口桡动脉内径5mm。靠近吻合口桡动脉内径  靠近吻合口桡动脉横切测量内径4.6mm。靠近吻合口桡动脉横切测量内径  端端吻合，吻合口约5mm。端端吻合吻合口约  靠近吻合口头静脉瘤样扩张。靠近吻合口头静脉瘤样扩张  靠近吻合口头静脉瘤样扩张，内径最宽处15.4mm，不算太大。靠近吻合口头静脉瘤样扩张内径最宽处不算太大 近吻合口头静脉瘤样扩张的流出到隔膜样狭窄，内径2mm。近吻合口头静脉瘤样扩张的流出到隔膜样狭窄内径 上图检查的就是这个部位。上图检查的就是这个部位 狭窄出口的高速血流信号。狭窄出口的高速血流信号 此处超声检查如下图。此处超声检查如下图 第二个瘤样扩张出口似乎没有明显狭窄。第二个瘤样扩张出口似乎没有明显狭窄 但是狭窄距离瘤体口约2CM处，血管扭曲，超声检查时难以一个切面显示血管的走形。但是狭窄距离瘤体口约处血管扭曲超声检查时难以一个切面显示血管的走形 该例患者一周前，已经行PTA，尝试解除狭窄。经吻合口穿刺，顺血流，用穿刺针锐性穿过第一处狭窄，但是导丝死活无法通过第二处狭窄；改从肘部入路，逆向进入导丝，尝试仍然失败，所以未开球囊，决定手术修复——修复狭窄，缩窄瘤体，成型动静脉内瘘。该例患者一周前已经行尝试解除狭窄经吻合口穿刺顺血流用穿刺针锐性穿过第一处狭窄但是导丝死活无法通过第二处狭窄改从肘部入路逆向进入导丝尝试仍然失败所以未开球囊决定手术修复修复狭窄缩窄瘤体成型动静脉内瘘 超声引导下经锁骨上臂丛神经阻滞麻醉。超声引导下经锁骨上臂丛神经阻滞麻醉 麻药较好地包绕臂丛神经。麻药较好地包绕臂丛神经 在腋窝处阻滞肌皮神经，以保证镇痛效果。在腋窝处阻滞肌皮神经以保证镇痛效果 沿着瘘体内侧分离瘤体，兼顾到吻合口附近桡动脉和瘤样扩张近心端狭窄段，拟将缩窄后的瘘体静脉置于切口外侧，便于穿刺。沿着瘘体内侧分离瘤体兼顾到吻合口附近桡动脉和瘤样扩张近心端狭窄段拟将缩窄后的瘘体静脉置于切口外侧便于穿刺 分离瘘体，分离瘤体的流出道。分离瘘体分离瘤体的流出道 游离出瘤样扩张的流出道静脉，让我看清了它的真面目，原来狭窄在这个拐弯处，难怪上下掘进导丝都难以通过。游离出瘤样扩张的流出道静脉让我看清了它的真面目原来狭窄在这个拐弯处难怪上下掘进导丝都难以通过 体表摸得跟真实血管有关键性的差别，要是超声能精准看清该有多好，所以得努力强化超声的训练。体表摸得跟真实血管有关键性的差别要是超声能精准看清该有多好所以得努力强化超声的训练 如图示，拟将临近血管壁剪开，前壁对前壁，后壁对后壁缝合，解除狭窄。如图示拟将临近血管壁剪开前壁对前壁后壁对后壁缝合解除狭窄 经分离发现图示箭头所指的那根较细的血管没有向远心端走形，而是走向前臂外侧。经分离发现图示箭头所指的那根较细的血管没有向远心端走形而是走向前臂外侧 决定将其近心一侧纵行剪开，同时将狭窄段外侧壁一起剪开，利用其做补片修复狭窄。决定将其近心一侧纵行剪开同时将狭窄段外侧壁一起剪开利用其做补片修复狭窄 利用注水进一步检查狭窄情况。利用注水进一步检查狭窄情况 将上述静脉近心侧管壁和狭窄段静脉外侧壁一线剪开。将上述静脉近心侧管壁和狭窄段静脉外侧壁一线剪开 呵呵，隔膜样狭窄，就是这家伙惹的祸!呵呵隔膜样狭窄就是这家伙惹的祸 拽出来修了它。拽出来修了它 小心翼翼地剪掉隔膜。小心翼翼地剪掉隔膜 乱糟糟的不太理想。乱糟糟的不太理想 算了，剪掉狭窄段吧，好在迂曲的血管有足够的长度。算了剪掉狭窄段吧好在迂曲的血管有足够的长度 这样剪掉，再做端端吻合。这样剪掉再做端端吻合 两个口都足够宽敞的。两个口都足够宽敞的 端端吻合，解除这里的狭窄。端端吻合解除这里的狭窄 开放血流试试，没有问题。开放血流试试没有问题 阻断近吻合口桡动脉血流，尽量挤出瘤体内血液，然后夹住瘤体流出道，以防血液倒灌进入瘤体。阻断近吻合口桡动脉血流尽量挤出瘤体内血液然后夹住瘤体流出道以防血液倒灌进入瘤体 沿着瘤体外侧壁纵行剪开，用16F导尿管（推荐22F，但是手头没有）塞入官腔，辅助修剪瘤体血管壁。外壁上次介入时导丝对其有损伤，将来缝线靠近皮肤的夹角处，瘘体静脉至于皮下，便于穿刺，所以选择外侧壁修剪。沿着瘤体外侧壁纵行剪开用导尿管推荐但是手头没有塞入官腔辅助修剪瘤体血管壁外壁上次介入时导丝对其有损伤将来缝线靠近皮肤的夹角处瘘体静脉至于皮下便于穿刺所以选择外侧壁修剪 剪掉了不少的瘤体管壁。剪掉了不少的瘤体管壁 6-0强生线连续缝合修剪好的瘤体壁。强生线连续缝合修剪好的瘤体壁 因为血管有足够长度，所以决定剪掉第一处狭窄段，做端端吻合。从狭窄处剪开，清楚地显示断端两端的狭窄情况，看来选择手术修复是不冤枉的，其实不是因为没有别的办法，谁也不愿意干这样的体力活。因为血管有足够长度所以决定剪掉第一处狭窄段做端端吻合从狭窄处剪开清楚地显示断端两端的狭窄情况看来选择手术修复是不冤枉的其实不是因为没有别的办法谁也不愿意干这样的体力活 修剪远端断端口。修剪远端断端口 修剪近端断端口。修剪近端断端口 狭窄段切掉后做端端吻合。狭窄段切掉后做端端吻合 大功告成，开放桡动脉血流，久违的震颤回来啦，那么多的缝线居然没有渗血。大功告成开放桡动脉血流久违的震颤回来啦那么多的缝线居然没有渗血 按既定方案将缩窄成型的宝贝瘘体静脉放置于完好无损的皮下，间断用无损伤可吸收线做适当的固定。按既定方案将缩窄成型的宝贝瘘体静脉放置于完好无损的皮下间断用无损伤可吸收线做适当的固定 因为靠近吻合口桡动脉都接近5mm，担心会发生术后高流量，所以测量一下术后肱动脉流量，结果多次都是950ml/min左右，接近1000ml/min。因为靠近吻合口桡动脉都接近担心会发生术后高流量所以测量一下术后肱动脉流量结果多次都是左右接近 长长的切口不可避免，但是瘘体静脉还是可以躲过伤口疤痕的。历时四个小时，出了不少汗水，聆听着生命线热血演奏的优美乐章，我们都累并快乐着。长长的切口不可避免但是瘘体静脉还是可以躲过伤口疤痕的历时四个小时出了不少汗水聆听着生命线热血演奏的优美乐章我们都累并快乐着 |
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