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(抖音号：cslmcy2)超声联盟曹雁 一.概述 1.多普勒超声对于应用人工动静脉瘘（AVF）进行透析的患者具有重要的临床应用价值，不仅是一种无创的检查方法，更能详细显示血管的具体情况。 2.在建立透析通道前寻找适于建立自体AVF的动静脉，建立通道后判断AVF的血流通畅性，有无狭窄，有无血栓形成及血管周围的包块，如血肿、假性动脉瘤等。血透通道的建立，最常用的AVF是前臂桡动脉及头静脉。 二.概念 1.血液透析：将血液从患者身体引出经体外半透膜的透析装置，滤掉大部分废物及多余水分，将血液再回输入人体的过程。 2.透析用动静脉内瘘：指将上肢动脉和邻近表浅静脉做血管吻合，经一段时间成熟后，表浅的静脉动脉化，用于血液透析穿刺，反复建立体外血液循环。 3.自体动静脉内瘘（AVF）是通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉，使得动脉血流至浅表静脉，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。 三.目的 评价血液透析动静脉内瘘的通畅性，检测内瘘并发症，如血栓、狭窄、闭塞、窃血、静脉瘤样扩张、血肿、动脉瘤等。 四.适应证 1.内瘘的震颤、杂音减弱或消失。 2.术后引流静脉属支过多致瘘难以成熟。 3.透析时针刺困难。 4.透析时血流量下降、动态静脉压增高、通路再循环增大。 5.瘘侧肢体水肿和（或）疼痛、穿刺后出血时间延长。 6.不可解释的Kt/v（透析充分性的一项指标）。 7.疑诊狭窄、血栓、窃血、血肿、动脉瘤或静脉瘤样扩张等并发症。 五.禁忌证与局限性 通常无禁忌证，出现以下情况时检查受限： 1.检查区域溃疡或针刺后针孔处出血使用绷带。 2.极严重的低血压（血流量及流速受影响）。 六.仪器设备 彩色多普勒超声仪，5～12MHz线阵探头。 七.检查前准备 一般无需特殊准备，被检者应充分显露上肢。 1.病史：了解简要病史，包括造瘘具体情况，如次数、位置、吻合方式、每次使用时间、内瘘失败的原因，现用内瘘情况；了解有无上肢或颈胸部手术史或有创性检查及治疗史。 2.简略体检：观察上肢手术切口位置，有无红肿、淤斑、血管膨出；触诊内瘘，了解有无搏动及震颤。 3.体位：平卧位或坐位均可，舒展上肢。 4.方法 透析时用两支粗针穿刺，一支位于邻近瘘的瘘后引流静脉作为动脉侧引患者血液至透析机，另一支针位于瘘后引流静脉较远处作为静脉侧向患者回输透析后循环血液。 八.常见内瘘方式 1.手术方式：端端吻合、侧侧吻合、端侧吻合。临床多采用端侧吻合。 2.成熟时间：至少1个月，最好3-4个月后再开始使用。所谓成熟是指静脉明显扩张动脉化(静脉扩张，管壁肥厚，有动脉震颤或搏动。 3.内瘘部位及血管的选择：先选择非优势上肢，以方便患者日常生活。慢性肾病及透析临床实践指南（DOQI）推荐的部位优先次序：1、自体动静脉内瘘：（1）腕部（桡动脉-头静脉）初次动静脉内瘘（2）肘部（肱动脉-头静脉）初次动静脉内瘘2、无法建立以上内瘘，则采用（1）人工合成材料移植物动静脉内瘘。（2）肱动脉-贵要静脉内瘘。 4.类型腕部 （1）桡动脉一头静脉、桡动脉一贵要静脉、尺动脉一贵要静脉和尺动脉一头静脉；此外，还可以采用鼻咽窝内瘘。 (2)肘部 肱动脉一头静脉、肱动脉一贵要静脉、肱动脉一肘正中静脉。 (3)其他部位 如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采用。 (4)常选用桡动脉与头静脉或做侧侧吻合或端端吻合或端侧吻合。 九.动静脉内瘘优点 1.维持性血液透析患者常用的血管通路 2.安全 3.血流量充分 4.感染机会少 5.使用可维持4～5年 十.内瘘的要求 1.保证足够的血流量(200~300ml／min)。 2.不影响患者的日常生活。 3.易于穿刺。 十一.影响AVF血流量的因素 1.血压 2.AVF通路血管阻力包括： 1）吻合口近端动脉 2）吻合口 3）回流静脉 十二.超声评价AVF的成熟度 1、使用7MHZ以上高分辨率线阵探头，观察AVF供血动脉和引流静脉。 2、在横切面确认血管，测量其管径、管壁厚度和可压缩性；3、在长轴切面用彩色多普勒及频谱多普勒检查供血动脉及引流静脉与吻合口。吻合口为高速血流，邻近头静脉为五彩镶嵌动静脉混合血流信号。 4、用彩色多普勒测量AVF流量，如血流量为≧500ml/min时，维持透析的可能性为﹤500ml/min时的近2倍。测量静脉内径≧0.4cm,血流量≧500ml/min，95%患者AVF成熟。 5.AVF可以常规刺成功以后以最低350-450ml/min的血流量进行大约3-5h血液透析 6.前臂的AVF拥有约500-2000ml/min的血流量 7.上臂的AVF拥有约500-3000ml/min的血流量 十三.血管条件 1.上肢动脉无斑块，无狭窄及闭塞。 2.前臂动脉（桡动脉）内径值应不小于2mm。 3.上肢浅静脉血流通畅性好。 4.头静脉管径至少为2.5mm。 5.测量头静脉至皮肤表面距离，及深度应小于5mm，应采用短轴测量，如深度大于5mm，则透析时很难触及，难以保证15G针穿刺成功。 6.静脉血管分支越多，即建立AVF失败机会也相应增多。 十四.内瘘的使用 1.穿刺方法：定点，绳梯，阶梯 2.使用时穿刺针应距吻合口3cm以上，静脉针与动脉针相距5cm以上。 十五.正常动静脉内瘘超声表现 1.流入道动脉：低阻血流频谱，血流速度可增高。 2.动静脉瘘：低阻血流频谱，可出现频谱紊乱，血流速度较流入道动脉增高。 3.流出道静脉：呈动脉样低阻血流频谱，由动静脉内瘘处向近心端方向血流速度逐渐减低。探头加压后静脉管腔消失。 十六.检查前评价 1.动静脉瘘术前超声评价 (1)超声检查内容：对前臂动脉及静脉的检查包括管径、管壁情况、管腔通畅与否、走行状况、有无畸形变异及位置、有无侧支及其位置、血管扩张能力、对动静脉距离给以提示。 (2)操作手法：纵切面与横切面相结合。特别注意探头轻放于皮肤上，勿加压，以免将细小静脉压瘪。 2.动脉的评价 (1)以桡动脉及尺动脉为重点，必要时检查肱动脉、腋动脉及锁骨下动脉 (2)走行 观察有无缺如，解剖变异，走行扭曲 (3)内径：大于1.6mm成功率较高。 (4)内中膜：厚度，有无斑块、钙化 (5)管腔通畅情况 有无狭窄、闭塞（包括近端动脉） (6)反应性充血检查：受检侧上肢握拳2分钟，然后松开，探测血流频谱形态变化。正常由三相高阻波形变为两相低阻波形，且RI<0.7。若RI≧0.7表明松拳后血流量增加有限，难以适应术后血流量增加需求，成熟几率降低。 3.静脉的评价 (1)以前臂头静脉为主，贵要静脉为备先静脉。 (2)内径：大于2mm为宜。 (3)走行及属支 相对平直，观察动静脉之间的相对位置，为造瘘位置及术式选择提供信息。注意静脉属支静况，标出属支汇入位置，以利于手术切口位置选择及属支结扎。观察属支，止血带观察. (4)扩张能力 止血带观察是否僵硬、扩张不佳，有无狭窄，管壁有无增厚 (5)深度：静脉前壁深度距皮肤不宜超过5mm。 (6)通畅是否 排除血栓、狭窄（近心-远心端） 4.检查后评价 动静脉内瘘的超声评价 对上臂肱动脉进行血流量测量及波形分析。 横切面测量内径，纵切面测量流速。注意取样容积应足够大以占据整个管腔。 血流量=时间平均流速×横截面积×60>300-500ml/min。反之可提示内瘘功能不良，但应谨慎。 十八.超声技术要求 1.上肢舒展，充分松弛，避免挤压浅静脉 2.图像尽量放大 3.足量耦合剂、手法轻柔 4.横、纵切面结合 5.聚焦感兴趣区深度并及时调整 6.必要时使用止血带 7.动脉注意分析频谱，小心检查解剖变异及管腔通畅情况 十九.超声检查内容 1.动静脉管径、管壁 2.管腔是否通畅 3.血管走行状况 4.有无畸形变异 5.有无侧支建立 6.血管扩张能力 7.动静脉之间的距离 二十.术后 1.超声评价AFV成熟度 2.测量内径(短轴) 3.测量流速(长轴) 二十一.AFV并发症超声检查 1.AFV狭窄 多位于静脉流出道或吻合口近静脉侧 静脉内膜损伤、管壁增厚、瘢痕形成与周围组织粘连 周围水肿、血肿压迫所致 动脉狭窄少见 频谱分析 （引流静脉狭窄）狭窄处及狭窄下游2cm处峰值流速比值≥ 2，提示存在≥50%狭窄 （吻合口狭窄）狭窄处及上游2cm处动脉峰值流速比值≥3，考虑狭窄。 直径测量法 狭窄率=（附近相对正常静脉内径-最狭窄处内径）/附近相对正常静脉内径×100% 此法仅供参考，受血管极度扩张、扭曲及成角影像较大 供血动脉出现高阻频谱，提示重度狭窄 此法较适合移植物内瘘 狭窄：狭窄大多发生于吻合口及静脉流出道。 超声表现：多普勒分析：狭窄处直接征象：PSV>4m/s（直径狭窄率50%以上），间接征象：供血动脉或肱动脉呈高阻波形，血流量减少。 （1）引流静脉狭窄：分别测量狭窄处及狭窄下游2cm处峰值收缩期流速，两者PSV比率≥2，提示存在≥50%狭窄。该方法影响因素：①是否有静脉属支引流导致流速降低②深浅静脉交通支开放影响③回心静脉出现问题 ④静脉瘤样扩张⑤瘘后静脉侧血流速度递减趋势对PSV测量的影响。 （2）吻合口狭窄：分别测量吻合口处PSV及其上游2cm处动脉PSV，计算比值， ≥3.0时考虑吻合口狭窄。 直径测量法：主要用于静脉流出道狭窄，但对静脉瘤样扩张处狭窄不适用。 狭窄%=（附近相对正常静脉血管内径-最窄处内径）/附近相对正常静脉血管内径×100% 肱动脉及流入道动脉见到高阻动脉血流频谱提示有重度狭窄。 吻合口内径正常约3-5mm，若小于2.5mm，血流异常考虑吻合口狭窄。 AFV狭窄，psv＞600cm/s 血栓 1. 血栓与狭窄密切相关，常发于静脉侧，静脉管腔压瘪可除外血栓形成。 2. 闭塞处可见彩色多普勒血流中断，频谱多普勒信号消失。3.流入道动脉呈高阻频谱改变。 血栓病因 术中内膜损伤 吻合血管内膜外翻不足 高凝状态 低血压造成低血流量状态 止血药使用 AFV静脉侧血栓形成机化 静脉盗血 1.发生在端侧吻合内瘘 2.引流静脉吸纳近心端血液，吸纳远心端血液 3.发生率3-5% 4.术前近心端存在狭窄，手术操作不当，血管牵拉或瘘口过大，动脉粥样硬化 5.无症状盗血意义不大 6.发生于端侧吻合式术的内瘘，引流静脉不仅从瘘的近心端供血动脉吸纳血流，而且从动静脉瘘的远心端动脉经掌弓吸收血流。 7.常见原因：术前近心段动脉存在狭窄，使供血动脉供血不足；手术操作不当，血管牵拉近紧或瘘口过大；全身动脉粥样硬化严重。 8.超声诊断：瘘前近心端动脉及瘘后远心端动脉血流方向均流向瘘口，近、远心端动脉及尺动脉频谱均表现为舒张期持续供血的单向低阻频谱改变。 桡动脉-头静脉内瘘盗血 狭窄病因 1.反复穿刺静脉内膜损伤 2.管壁增厚，瘢痕形成，与周围组织黏连 3.分叉或静脉瓣引起 4.外压性狭窄 吻合口及静脉流出道狭窄多见 1.动脉流入道狭窄少见 2.瘘口周围组织水肿、血肿、炎性组织造成外压性狭窄 引流静脉狭窄 1.狭窄处及狭窄部足侧2cm处的峰值收缩期流速 2.PSV比值≥2提示存在≥50%的狭窄 引流静脉狭窄 吻合口狭窄 1.吻合口处及其以上2cm处供血动脉的峰值收缩 期流速 2.PSV比值≥3考虑吻合口狭窄
吻合口狭窄 动脉瘤及静脉瘤样扩张 1.多发于反复穿刺的血管通路 2.动脉瘤包括真性及假性动脉瘤 静脉瘤样扩张 1.指瘘后引流静脉不规则多发的局部明显膨大 2.多见于反复固定点穿刺，止血带使用时间长 3.超声可提示静脉管径大小，测量最大与最窄处 4.注意静脉内有无血栓及机化 5.瘘后静脉呈不规则形局部明显膨大 6.长期透析反复固定点穿刺，透析后局部加压止血带使用时间过长 7.管腔过大管壁过薄有破裂出现危险 8.常与血栓机化并存
静脉瘤样扩张
瘘旁血肿压迫致静脉狭窄 检查技术 1.检查步骤及技术要点 检查顺序：流入道动脉、动静脉瘘、流出道静脉及属支，并检查瘘后远心端动脉。分别采用灰阶、彩色及脉冲多普勒检查，根据不同检查部位优化多普勒量程。正常动静脉内瘘超声表现如下： ①流入道动脉：低阻血流频谱，血流速度可增高。 ②动静脉瘘：低阻血流频谱，可出现频谱紊乱，血流速度较流入道动脉增高。 ③流出道静脉：呈动脉样低阻血流频谱，由动静脉内瘘处向近心端方向血流速度逐渐减低。探头加压后静脉管腔消失。 2、动静脉内瘘常见并发症的超声诊断 ①狭窄：多发生在动静脉瘘口及流出道静脉。超声检查时应测量流入道动脉（近瘘口处）、动静脉瘘口处血流速度，分段测量流出道静脉血流速度。多普勒角度≤60º。动静脉瘘口狭窄的诊断一般基于瘘口处流速与流入道动脉流速的比值；流出道静脉狭窄的诊断一般基于可疑狭窄处流速与相邻静脉段内流速的比值。目前尚无广泛接受的狭窄超声诊断标准。推荐标准：流速比值≥2.5，狭窄≥50%。 ②血栓与闭塞：血栓与狭窄密切相关，常发于静脉侧，静脉管腔压瘪可除外血栓形成。闭塞处可见彩色多普勒血流中断，频谱多普勒信号消失。流入道动脉呈高阻频谱改变。 ③窃血综合征：对于端侧及侧侧吻合的动静脉内瘘，瘘口远心端动脉血流反向并出现手部缺血症状，应考虑窃血综合征。部分病人内瘘远心端动脉血流反向时手部可无缺血症状。 ④静脉瘤样扩张：流出道静脉上常可出现局部内径膨大，测量其最大内径、范围，描述与内瘘或肘横纹的位置关系。 3、操作注意事项 ①检查时应使用足量耦合剂，探头轻触皮肤，手法轻柔，勿对血管尤其是静脉血管加压，造成人为狭窄假象； ②应注意随时调节仪器条件。根据血流速度，随时调整彩色多普勒流速标尺，有时会出现狭窄处流速标尺调至最高限，仍出现血流混叠，应结合灰阶超声及多普勒频谱测量来确定诊断。 ③迂曲的静脉可呈连续不规则“S”形或扭曲，横向或向深层走行，此时机器调节及追踪管腔尤为重要。 报告基本内容和要求 报告基本内容包括超声描述、超声诊断和可能的建议三部分，前两者为必须内容。 超声描述：瘘口处是否通畅，流入道动脉、流出道静脉血流情况，描述有无并发症，如狭窄、血栓、闭塞、静脉瘤样扩张等，若存在则需进一步描述病变位置、范围、严重程度。 描述狭窄或闭塞相关血流频谱特征，记录血流速度。描述瘘口前后动脉血流方向。 流出道静脉有粗大属支时应描述其位置、内径及血流情况。 发现其他异常则作相应的描述。 必要时手工绘制示意图。 检查结论：1、瘘的通畅性；2、并发症；3、其他发现。 原则 先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端 优先次序如下 自体动静脉内瘘 (1)桡动脉-头静脉 (2)肱动脉-头静脉 人工血管动静脉内瘘 肱动脉-贵要静脉内瘘 描述术语 近心端（段）-----远心端（段） 头侧-----尾（足）侧 销售部负责人 |
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