自体动静脉内瘘：术前超声如何评估

⊙作者 / 张科

⊙单位 / 三二〇一医院超声医学科

血液透析（HD）是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗的最主要方法，其主要原理是将体内血液引流至体外，经专用设备和程序进行净化处理，然后将其回输体内。

为达到「将体内血液引流至体外」的目的，需要在血液透析之前，建立必要的血管通路，其方法是人为在动脉与静脉间构建「短路」，从而增加相应静脉的血流量，以便能经此静脉将充足的血液便捷的引流至体外。

目前，建立血管通路最常采用的途径包括自体动静脉内瘘（自体 AVF）、移植物内瘘（AVG）和中心静脉留置导管（CVC）。

中国医院协会血液净化中心管理分会推荐首选自体 AVF，所选血管的原则包括：先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端，后近心端。因此，上肢自体 AVF 目前应用最为广泛。

在血管通路建立过程中，超声起到了非常重要的作用。本文主要介绍超声在上肢自体 AVF 术前评估中的应用。超声时间公众号后续还会发布「自体 AVF 术后评估和相关并发症评估」的文章。

上肢血管解剖

静脉：头静脉、贵要静脉、肘正中静脉位于浅层，皮肤与肌肉之间，无动脉伴行，头静脉走行于桡侧，贵要静脉走行于尺侧。肘正中静脉为一短粗的静脉干，在肘窝处连接头静脉和贵要静脉（视频 1 和图 1 和图 2）。

视频 1

图 1

动脉：肱动脉、桡动脉位于较深层，肌肉与肌肉之间，有对应静脉伴行。桡动脉在肘窝位置及腕部最为表浅（图 2）。

图 2

上肢自体 AVF 选择的优先次序

腕部自体内瘘：桡动脉-头静脉（应用最广）、尺动脉-贵要静脉；

前臂转位内瘘：桡动脉-贵要静脉转位、肱动脉-贵要静脉转位、肱动脉-头静脉转位；

肘部自体内瘘：肱动脉-头静脉、肱动脉-肘正中静脉、肱动脉-贵要静脉。

上肢自体 AVF 术前超声评估

超声评估时应邀请临床医生现场参与，共同确定目标血管（主要为桡动脉和头静脉）是否适合内瘘。评估时除常规检查上肢血管外，还应注意以下几点：

动静脉内径：经血管纵向和横断面测量（图 3 和图 4），测量时应尽量与血管走行保持平行或垂直，避免夸大或缩小管腔内径。应在报告中应说明测量的大致位置，或用标记笔在体表标记。

图 3 和图 4

测量浅表静脉（如贵要静脉、头静脉）时，患者应保持静息状态，在其体表多涂抹耦合剂，探头悬空不能压迫静脉，否则影响其内径评估。

对于血管内径的要求，目前国内还没有统一标准，大部分学者认为静脉内径 ≥ 2.5 mm 且动脉内径 ≥ 2.0 mm 时才可行内瘘手术，我院静脉内径 ≥ 1.5mm、动脉内径 ≥ 1.5 mm 也在做造瘘且成功率高。

动静脉血管通畅性：应注意观察供血动脉（包括锁骨下动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉）和回流静脉（包括头静脉、贵要静脉）有无显著狭窄或闭塞，观察动脉管壁有无明显钙化和斑块，观察静脉走行是否平直、有无过多分支。

若管壁存在斑块，需测量其大小、位置、是否稳定，少量斑块通常不影响，但若存在弥漫性钙化斑块，可能会影响造瘘效果，建议放弃。

若桡动脉处血流缓慢（PSV ＜ 40 cm/s），因注意血管近心端是否狭窄或闭塞。

若静脉走行过于迂曲，不易于穿刺进针，易导致血肿和动脉瘤。若静脉存在过多分支，容易导致造瘘失败。

静脉可扩张性：①可用探头加压静脉血管观察血管是否能压扁，判断其压缩性；②使用止血带压紧静脉血管近心端观察血管内径是否增大；③嘱患者深呼吸观察静脉血管内径是否变化。若静脉可扩张性差，建议不选择该血管，否则容易导致造瘘失败。

静脉距体表距离：尽量选择静脉距离体表最表浅处，有利于透析时穿刺，最大限度减少穿刺渗血风险。