血管直径与内瘘成功率

前几天，工作室接诊了一名外地患者。患者到我们工作室前，已经在当地医院做过一次内瘘了。但因为血管较细，无法吻合成功。

我们详细检查患者血管条件，失败侧上肢原有切口近心端头静脉血管超声如下：内径小于1mm。

 

▲图1：原切口近端头静脉内径：0. 9mm

 

▲图2：原切口近端7cm处头静脉内径1.26mm

那么，作为即将进行动静脉内瘘手术的患者，在进行动静脉内瘘手术前，应该有几个问题需要详细了解：

问题1：内径多少的血管才能建立内瘘呢？

根据中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）的意见，动脉内径应该≥1.5mm，静脉内径（束臂后）应该≥2.0mm。

那么，低于这个血管直径的就不能做了吗？

根据国外的一些文献研究资料显示：

比如：在动脉内径方面的研究：Wong等发现，发生血栓或者内瘘成熟不良的自体动静脉内瘘患者，其桡动脉内径均小于1.6mm；Malovrh等发现，动脉内径大于1.5mm与小于1.5mm，其预后是有区别的。动脉内径大于1.5mm的患者手术即刻通畅率为92%，12周后通畅率为83%；而动脉内径小于1.5mm的患者手术即刻通畅率为45%，12周后通畅率为36%。

在静脉内径方面的研究，Lauvao等学者对158例患者的研究发现，静脉内径是自体内瘘不成熟的独立影响因素。另一个学者Mendes的研究显示：头静脉小于2mm的22例患者，自体动静脉内瘘的成熟不良率为86%；而头静脉大于2mm的25例患者，自体动静脉内瘘成熟不良率为24%。

对于一些血管条件不好的患者，我们的中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）建议，可以在术前进行束臂握球锻炼。

问题2：动脉、静脉内径符合条件的患者自体内瘘就一定能够手术成功吗？

自体动静脉内瘘手术是否成功的影响因素较多，除了血管的内径这个因素以外，血管的通畅性、吻合口的大小、吻合口的质量、吻合方式、有无糖尿病、高血压、贫血、手术医生、高凝状态等因素也影响着手术的成功与否。

以手术医生这个因素为例，美国的一个医学中心曾对两组熟练的血管通路医师为75例患者进行血管通路手术的情况进行了随访和比较。尽管面对一定比例的老年患者以及曾有既往血管通路失败史的患者，相对积极的手术医生仍为98%的患者建立了自体动静脉内瘘，而对照组为71%。其6个月和1年的血管通路通畅率分别为82%和58%。而对照组的患者6个月和1年的血管通路通畅率为80%和47%。

此项研究强调：选择具有建立动静脉内瘘意愿的手术医师可以提高建立动静脉内瘘的比例以及其长期通畅率。

我想，具有强烈建立动静脉内瘘意愿的手术医师，其意愿应该更来自于自己对手术的认识及自己手术水平的自信。

问题3：动静脉内瘘首次手术成功以后，后期就一定能够发育成熟，进行穿刺使用吗？

动静脉内瘘手术与其他外科手术不一样。比如：胆囊结石患者，行胆囊手术，切掉胆囊，无并发症，就算手术成功。这种摘除器官的手术属于损伤性手术，而动静脉内瘘手术属于功能性手术，动静脉吻合接通只是“万里长征第一步”，后期的发育成熟取决于自身动静脉的可扩张性、动脉有无病变、以及动脉的反应性充血等因素。

Dujiim等检查了66个自体动静脉内瘘，其中7个桡动脉-头静脉内瘘和3个肱动脉-头静脉内瘘有供血动脉的病变。5个动脉病变在锁骨下动脉、1个在腋动脉，4例在桡动脉。

此外，动脉的基础血流量和反应性充血也会影响患者的内瘘成熟。Malovrh等发现造瘘成功组供血动脉的基础血流量是54.5ml/min，反应性充血后增加到90.9ml/min；而失败组基础血流量是24.1ml/min，反应性充血后增加到33.1ml/min。

除了这些原因外，一些患者可能会有极端情况出现，比如糖尿病患者可能同时存在动脉病变及静脉病变，导致内瘘成熟不良，如下图所示。