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众所周知，在所有平面多边形中，唯有三角形具有稳定性。三角形的稳定性使其不像四边形那样易于变形，有着稳固、坚定、耐压的特点。三角形的结构在工程上有着广泛的应用。许多建筑都是三角形的结构，如：埃菲尔铁塔，埃及金字塔等等。 （图片源自网络） （图片源自网络） 那么，在我们的血管通路中，有没有这样的结构呢？ 我想，那就是上肢肘窝处的“静脉三角”。 关于“静脉三角”这个概念，我最早见于《介入肾脏病学》（主译：刘炳岩、吴世新）的第48章由Klaus Konner，Rick Mishler，Jeffrey Packer在P544关于“肱动脉-贵要静脉和肱动脉头静脉内瘘”的论述中。在文中，作者强调：保持静脉三角的连续性通常非常重要，如果前臂头静脉在贵要静脉分叉远端切断，对上臂的两条引流静脉的“天然”固定就消失了。则在内瘘成熟过程中由于静脉伸长导致静脉迂曲的风险增加。考虑到静脉回流，大多数在肘部或贵要（或头）静脉起始部建立的AV吻合应选择侧侧吻合方式。 其实，我个人理解，从严格意义上讲，肘窝处的“静脉三角”，不是一个“平面静脉三角”的概念，而应该是一个“立体静脉三角”的概念，其影响点就在于有“穿静脉”这根血管的存在。关于穿静脉的内容，可以详见：“成也萧何，败也萧何”——从Gracz-穿静脉内瘘看穿静脉。 作为从事血管通路的医生，只要回顾以往的血管造影资料，我们不难发现，只要肘窝“静脉三角”出了问题，这个内瘘就会面临许多并发症。比如： 那么，“静脉三角”为什么会出问题呢？ 主要有四方面的原因。 1、肘浅静脉的部分静脉缺如。这种缺如可以是先天的，也可是后天的原因导致静脉闭塞，在行内瘘手术时，通过超声检查无法发现相应的静脉。从而导致“静脉三角”在首次内瘘术前就不完整。 2、首次内瘘手术后，其“静脉三角”虽然完整，但后期，由于前臂静脉瓣在动脉血流的冲击下，导致瓣膜增生，血管狭窄甚至闭塞，从而导致“静脉三角”不完整。 3、自体内瘘成熟以后，在后期的透析使用中，反复穿刺血管，导致血管局部狭窄，甚至闭塞。从而导致组成“静脉三角”的血管出现问题。 4、因为对血管通路手术的认识不同，采用不同的内瘘手术方案，影响“静脉三角”的完整性。比如，常见的头静脉-肱动脉内瘘。 那么，当“静脉三角”稳定性受到影响后，会出现什么问题呢？ 1、内瘘血管张力增加 2、前臂血管迂曲 3、如果肘正中静脉及穿静脉同时发生狭窄后，可导致前臂内瘘血管瘤样扩张形成巨大动脉瘤。
4、前臂内瘘，如果肘正中静脉及穿静脉发生狭窄、闭塞或者先天缺如，其整个内瘘的血流将仅从前臂头静脉→上臂头静脉→头静脉弓回流，后期将导致头静脉弓狭窄、内瘘闭塞。此外，由于血管迂曲，回流不畅，严重者可以看到腕部内瘘至上臂头静脉弓处全段血栓形成。
5、前臂头静脉狭窄、闭塞后，如果手背处头静脉背侧支以及贵要静脉交通支通畅，可以不出现肿胀手综合征。如果回流不畅，将导致肿胀手综合征。
6、内瘘血流量下降，血栓形成。而且，这种血栓形成，与单纯的吻合口狭窄导致的流入道病变血栓形成有差异，其往往会导致整个前臂内瘘血管内血栓形成。需要取栓及重建流出道。 7、我们从“静脉三角”的角度来看标准的头静脉-肱动脉内瘘的血流动力学，不难看出，由于流出道只有上臂头静脉，因此头静脉迂曲、头静脉弓狭窄就在所难免了。 因此，当前臂内瘘行重建术或者门诊随访时；我们通过查体，如果发现以下体征：举臂抬高试验阳性、内瘘血管张力大、血管迂曲等，就需要进一步检查“静脉三角”是否完整。 关于“静脉三角”是否完整，可以通过常规体格检查、超声检查及DSA等相结合，明确静脉回流道通畅情况及血管狭窄、闭塞长度。 最后，讲讲“静脉三角”有问题时的处理原则，我们的基本原则是重建静脉三角。从方法上讲可以介入手术，也可开放手术。本文讲解开放手术的方法。 病例1：患者男，30岁，前臂腕部内瘘，前臂中段头静脉闭塞，侧枝代偿，血管造影检查诊断明确，超声检查发现闭塞段血管长度1CM。行前臂中段切口，将代偿侧枝血管与闭塞段血管近心端行端端吻合，恢复“静脉三角”。术后，内瘘血流量由480ml/min增加至1000ml/min。
病例2：患者女，56岁，腕部内瘘，上臂头静脉长段闭塞，内瘘血流通过穿静脉及肘正中静脉回流，血管张力大，前臂皮肤红肿疼痛。肘正中静脉与前臂头静脉交叉点狭窄，行肘正中静脉与前臂头静脉侧侧吻合，恢复“静脉三角”；术后内瘘张力减轻，流量增加，红肿、疼痛消失。
病例3：患者女，32岁，肘下桡动脉起始段内瘘，血流通过肘正中静脉、贵要静脉回流，上臂贵要静脉狭窄伴瘘口疼痛。查体：患者肘浅静脉分型为第Ⅵ型。于原吻合口附近行头静脉-肘正中静脉端侧吻合术重建“静脉三角”。
关于如何保持“静脉三角”的完整性，有以下建议，可以预防。 1、术前保护肘浅静脉，避免抽血、输液、留置针。 2、如果患者双上肢前臂静脉血管条件相当，但双侧肘窝处组成“静脉三角”的血管有差异，优先选择“静脉三角”血管好的一侧肢体建立内瘘。 3、首次内瘘手术时，减少器械对肘浅静脉的损伤。 4、尽量减少头静脉-肱动脉内瘘的建立，必要时可行肘下前臂头静脉-桡动脉起始段内瘘或者穿静脉内瘘，以保持“静脉三角”完整性，减少头静脉弓狭窄的发生。 5、在行肘部人工血管移植内瘘术时，不要结扎静脉远心端，并尽量保证“静脉三角”的完整性，以保留足够多的流出道。
6、成熟内瘘使用过程中，如果前臂血管穿刺长度够用，尽量减少穿刺肘浅静脉。 7、如果因为血管长度受限，需要穿刺肘浅静脉时，注意减少血肿发生。如果上臂头静脉穿刺长度够用，尽量穿刺上臂头静脉，减少穿刺肘浅静脉。 8、当前臂内瘘血管血栓较长，行内瘘重建时，需要仔细检查，明确“静脉三角”有无病变。 9、透析患者需要定期到血管通路医生那里定期随访，有问题，及时处理，以保证“静脉三角”的通畅性。 好的，以上就是我对“静脉三角”的一些认识。 以此抛砖引玉，欢迎批评指正。 致谢 《介入肾脏病学》原著：Arif Asif Anil K.Agarwal Alexander S.Yevzlin 吴世新Gerald A. Beathard 主译：刘炳岩 吴世新
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