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本来，这个题目，我前段时间一直在预告，一直在预告，却一直没有来得及推文。主要是因为一些小插曲，有所影响进度，还请各位见谅。 也许，你看到这个题目很奇怪。 这个穿静脉是个神马东东？ Gracz-穿静脉内瘘又是神马呢？ 它和萧何又有神马关系？ 且听我细细道来。 “成也萧何，败也萧何”，比喻事情的成败都出于同一个人。这个典故原是一条民间俚语，见于宋洪迈《容斋续笔·萧何绐韩信》：“韩信为人告反，吕后欲召，恐其不就，乃与萧相国谋，诈令人称陈?已破，绐信曰：‘虽病强入贺。’信入，即被诛。信之为大将军，实萧何所荐，今其死也，又出其谋，故俚语有‘成也萧何，败也萧何’之语。” 这个典故是什么意思呢？主要是讲汉将军韩信从一无名小卒而位冠三军，关键时刻靠的是萧何的引荐，其中还有个“萧何月下追韩信”的经典桥段，可以说萧何是韩信的贵人。后来，韩信运筹帷幄，逐鹿中原，为刘汉王朝打下半壁江山，封王列侯。后来，汉高祖刘邦对韩信不放心，借机削了他的兵权，封为“淮阴侯”。再后来，有人借机告他谋反，于是汉高祖之妻吕后摆了一个“鸿门宴”，韩信装病，推脱不参加；后来还是萧何亲自出马，邀请韩信赴宫，才得以诛杀韩信。 萧何月下追韩信 那么，在动静脉内瘘手术中可供选择的头静脉、贵要静脉、穿静脉、肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、大隐静脉、股静脉……等血管中，有没有一根血管，充当着类似的角色呢？ 我觉得：还真的有这么一根血管，可以称为血管中的“萧何”，那就是——穿静脉。 那么，什么是穿静脉呢？ 穿静脉是前臂浅表静脉和深静脉的交通支（如图所示），由于其汇入深静脉的角度接近于垂直。作为内瘘流出道时，容易产生湍流，易于狭窄。但是，在肘下内瘘手术时，我们也可以利用它作为内瘘流入道与桡动脉起始段、尺动脉或者肱动脉建立内瘘。 那么，为什么穿静脉内瘘又叫Gracz-穿静脉内瘘呢? 因为，1977年，来自芝加哥的Gracz首先对此进行了报道，但他的原始技术是切断深静脉，使静脉末端成一个小号状，吻合长度8mm（如图所示）。 注：该图片引自《介入肾脏病学》P545 后来，Konner又进行了改良（如图所示），他保留深静脉，优先采用穿静脉与尺动脉进行吻合，吻合的长度为3-5mm，等于静脉直径，以减少窃血综合征的发生。 注：该图片引自《介入肾脏病学》P545 因此，严格来讲，我们目前常用的穿静脉内瘘，应叫做“Konner版穿静脉内瘘”。 其实，在临床工作中，穿静脉是个蛮有意义的话题。 既然我叫它“成也萧何，败也萧何”。 那么，顾名思义，它对于动静脉内瘘起“正能量”的方面有哪些呢？ 1、利用它与桡动脉起始段、尺动脉或者肱动脉吻合建立内瘘，此处的两者距离近，切口小，创伤少。 2、利用它建立动静脉内瘘后，其血液流出道可以为上臂头静脉、贵要静脉，保留了“静脉三角”，后期发生头静脉弓狭窄的几率小。 3、个别患者，我们可以在此处建立桡静脉-桡动脉侧侧吻合内瘘，并结扎桡静脉远心端及近心端，使桡动脉血流经桡静脉—穿静脉—肘浅静脉——中心静脉，此时的内瘘与传统的穿静脉内瘘相比，吻合角度小，血流更自然，发生湍流更少。（如图所示） 4、少数患者的肘浅静脉为第Ⅵ型（关于肘浅静脉分型，我将在后续的“自体动静脉内瘘手术术前体格检查”中逐一阐述），即上臂的头静脉在肘窝不明显或缺如，但仍可在前臂腕部建立内瘘，利用穿静脉作为唯一的流出道；但这是没有办法的办法。（如图所示） 5、少数患者的肘浅静脉虽然没有异常，但在后期的反复穿刺上臂头静脉或者贵要静脉，导致头静脉或者贵要静脉闭塞，只要穿静脉回流好，无狭窄。此时，腕部内瘘血流仍然可以保持通畅，不至于形成血栓。 6、少数患者前臂静脉条件差，可以采用肘窝处的贵要静脉近心端与肱动脉行端侧吻合，并借助贵要静脉，使动脉血流经贵要静脉流入肘浅静脉，再分流入穿静脉及上臂头静脉，此种患者远期发生头静脉弓狭窄的几率要小于单纯的头静脉—肱动脉内瘘。其原因就在于有穿静脉的回流。（如图所示） 以上看法，就是穿静脉的“成也萧何”。 那么，穿静脉对动静脉内瘘起“负能量”的方面又有那些呢？ 1、它的解剖特点，决定它容易迂曲，狭窄，容易引起前臂内瘘瘤样扩张，并继发血栓形成（如图所示） 2、它的解剖特点，决定了它发生前臂内瘘血栓形成以后，通过单纯的PTA后，容易再次发生血栓形成。 3、一些上肢人工血管移植内瘘的患者，持续前臂肢体肿胀的原因，在于部分血流经穿静脉回流，导致前臂深静脉回流障碍。此时，如果浅表静脉回流通畅，可以行穿静脉结扎，肿胀多能减轻甚至消失；但由此可能会导致人工血管的流出道减少一个，让人很纠结，需要慎重决定。 4、一些患者，前臂中段内瘘震颤良好。但穿刺上臂头静脉或者贵要静脉时，无法满足血液透析治疗需求。此时，多为穿静脉分流所致。如果通过检查评估后，可以行穿静脉结扎。
以上看法，就是穿静脉的“败也萧何”。 那么，面对穿静脉，我们应该怎样抉择呢？ 以下是我的一些认识。 1、首次内瘘时，如果患者一侧肢体肘浅静脉为第Ⅵ型，而另一侧肢体静脉条件理想，请优先选择另一侧肢体静脉建立内瘘。 2、当前臂的内瘘流出道为穿静脉时，患者的内瘘体格检查具有以下特征：（1）上臂头静脉、贵要静脉与前臂内瘘不相通，或者缺如；（2）前臂内瘘近近肘窝处为圆弧状、内瘘扩张、迂曲、张力大；（3）前臂内瘘浅表段可没有震颤及杂音，但上臂内侧可有震颤和杂音。 因此，在前臂内瘘查体时，如果具有上述这些体征时，需要高度警惕，尽早诊断，及时处理。
3、 当患者的前臂内瘘流出道为穿静脉时，如果要进行修复手术，建议先行内瘘流出道造影。因为，即使无置管史，仍然可能会存在肱静脉、腋静脉、甚至锁骨下静脉的狭窄。（如图所示）
4、当患者的前臂内瘘肘窝处浅表流出道闭塞，只有穿静脉为流出道时，可行血管搭桥。搭桥方法可以用同侧肢体上臂头静脉搭桥前臂血管，也可用内侧贵要静脉搭桥（如图所示），也可以使用人工血管搭桥。建议首选人工血管搭桥，以保持肢体正常血液循环。搭桥段血管尽量避免穿刺。
5、临床工作中，也有少数患者的内瘘以穿静脉作为唯一的回流道，也可使用较长时间，我既往接诊的两名患者腕部内瘘经穿静脉回流，一名使用3年，另一名使用4年至今。
6、上面这个使用穿静脉回流3年的患者，为青年男性，因为瘤样扩张严重，张力大，同侧贵要静脉条件理想。我采用的办法是先一期行贵要静脉转位到桡动脉建立端侧吻合内瘘，由一支桡动脉同时供血至原有内瘘及贵要静脉内瘘，形成“单支动脉双内瘘”。 3个月后，切除原有内瘘。在此期间，不插管过渡。
7、当前臂内瘘以穿静脉为流出道时，可能存在穿静脉、桡静脉、肱静脉、腋静脉之中的任一静脉狭窄，也可能存在多支静脉狭窄。当整个流出道有严重狭窄，同时，前臂浅表静脉有分支时，会导致严重的肿胀手综合征（关于肿胀手综合征，详见“从一例自体内瘘的“左右突围”看肿胀手综合征的防治”）。此时，需要重建流出道。 如果是单纯的穿静脉狭窄，除了常规方法以外，可以将前臂内瘘静脉近心端与桡静脉或者肱静脉进行侧侧吻合，并切除狭窄段穿静脉。
8、关于穿静脉的造影检查，常规角度不一定能明确穿静脉有无病变，需要多角度检查以进一步明确。
9、当前臂内瘘以穿静脉作为流出道时，随着时间的推移，其肱静脉会动脉化。此时，在分离肱动脉时，需要注意两者之间的区别。 10、由此延伸，当患者的肘部静脉条件不足以建立肘窝处的AVG时，个人建议，在时间允许的情况下，可以先行“桡动脉起始段-桡静脉内瘘”，类似于《介入肾脏病学》P545上面提到的“肱动脉-肱静脉内瘘”，以促进肱静脉的发育，后期再行肘窝处的AVG。避免直接行肱动脉-腋静脉的“C'型AVG术。以保护患者的上臂静脉资源，并延长AVG的寿命。 但在此部位建立这种类型的AVG时，由于静脉管壁仍然较薄，建议采用薄壁的AVG；同时，由于动脉、静脉、神经都位于深部，存在粘连，任何切开和手术操作都需要特别小心。 以上，就是我对穿静脉的一些认识。 这就是让我们爱恨交加、矛盾纠结的穿静脉。 当再次面对它时，你做好选择了吗？ 希望你能面对“萧何”，战无不胜！ 内容转载自公众号：血管通路999 |
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