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2017-07-09 阅读413  赵xx，女，45岁。“维持性血液透析5年，内瘘处红肿1月余”。2017年5月底，内瘘穿刺后出现穿刺部位周围红、肿、热、痛，当时给予以局部穿刺引流脓液，并给予头孢克洛及局部使用百多邦，庆大霉素等治疗1周，无好转；随后在社区卫生所静脉点滴“头孢等派酮舒巴坦”抗炎治疗14天，效果不佳。于2017年6月30日入院，予以头孢唑啉钠抗炎1周，仍有红肿和疼痛。内瘘彩超:右前臂皮下可见混合型包块，考虑炎性。术前超声检查结果。 “包块内未探及明显血流信号”，“其下方紧贴头静脉”。多坑爹的两句啊。术中证实包块下方是桡动脉，包块入口通畅，出口闭塞。 视频在，回头看！看包块下面到底是头静脉还是桡动脉！总之，我最后在包块下方分离出来桡动脉，并将其转位到近心端的头静脉处，与其吻合，修复了内瘘。沿着包块纵行切开皮肤、皮下，小心翼翼地分离出包块，未见皮肤和皮下感染的征象。有18G留置针刺入包块探查，未见脓液和血液。于是将包块也纵行切开，由近心至原心方向清理包块，成功取出两大块已经机化的血栓。等到清理至包块的远心端，突然有大量血液从附近头静脉涌出，于是立即按压止血，并用“侧壁钳”夾闭此处头静脉，沿着侧壁钳外缘缝合后，出血停止。因此确信包块和头静脉远心端是沟通的，于是在包块的远心端检查头静脉的回路，即包块的出口，结果未发现明显的出路。 检查瘘口波动明显，于已经切开的包块下方未触及血管；于瘘口和包块上方(近心端)未闻及杂音。很快发现远心端头静脉内有血栓形成。适当向瘘口方向分离出一段头静脉，用血管夹夾闭后，切开头静脉，取栓，并进一步探查头静脉是否真的经包块下方上行至肘部，结果再一次否定了术前的超声检查结果。  取出的血栓。 术中邀请彩超再次检查，结果在包块侧下方仅看到了桡动脉，根本就不存在静脉。肯嗲吧！于是在包块上方(近心端)向上适当分离，证实包块就是原头静脉的瘤样扩张，出口已经完全闭塞，断开远心端头静脉后，其管腔内径约1mm，且被血栓填塞。 清理头静脉远心端血栓，机械扩开管口，其内径约4mm，喜出望外，立即决定分离桡动脉，将其转位，与此处的头静脉吻合，修复内瘘。 桡动脉内也有血栓。 外观上看比较匹配吧，其实头静脉管口由于弹性回缩，实际约4-5mm。 成功吻合。 缝合皮下间隙。 开放血流，震颤和杂音很美。 缝合伤口。 术后一点点感悟:1.自己学会超声多好啊！2.内瘘血管附近的包块很少跟内瘘无关。3.血管通路瘤样扩张，往往合并血栓形成，堵塞内瘘，除需要切除瘤体外，尚需要血管成型。 4.传统的做法有大隐静脉等自体血管、或人造血管搭桥等，此外桡动脉转位和瘤体近端的头静脉吻合，也可以救人于为难之间。 5.复杂的血管通路手术，侧壁钳的功劳不可小觑。 无损伤侧壁钳，我常备的。 |
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