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人工动静脉瘘终末期肾病患者的生命通路，首选是非惯用侧的前臂桡动脉-头静脉瘘。超声是人工动静脉瘘术前、术后的首选检查。今天和大家一起讨论人工动静脉瘘术后的超声监测问题。 我们首先简单梳理一下原理：最为常见的模式头静脉与桡动脉端侧吻合形成人工瘘。瘘就是动静脉短路分流，大了心衰，小了流量不足。有分流就必须---有进有回，供血动脉分流短路至引流静脉，使引流静脉充盈，保证足够的流量交换，同时便于穿刺和术后压迫。 从上面的原理我们会获得一个概念：人工动静脉瘘必须有分流--有回心。遵循质量守恒（即为分流量守恒）：分流=回心。瘘口分流不能少，引流静脉回心的不能多也不能少。 本人总结分流的原理与相关并发症分为如下情况： 1，分流不足，流量绝对值不足，达不到治疗目的； 2，分流多了心衰； 3，分流等于回流即为正常维持状态； 4，分流量正常而引流静脉过多，单支相对流量不足达不到治疗目的； 5，分流适量，回心量小于分流量则高阻---手肿胀。（回流小于分流，质量守恒解释：分流量=回心量+逆行分流或和高阻瘀滞的血流） 动静脉内瘘的引流静脉评估关键要点就是：流量足够，回心通畅，不能出现手臂的静脉高压状态。 本人总结的人工动静脉瘘引流、分流示意图 正常回流、分流模式图 人工动静脉瘘的相关并发症主要的症状就是：瘘口震颤减弱或消失、流量不足、前臂条索状硬节、前臂局限血管瘤样扩张、手肿胀、手痛等。本人基于上述原理，简化或规范人工动静脉瘘的超声监测，并总结出节段性的分析思路。 1，供血动脉 2，瘘口 --主引流静脉瘘口近段 3，引流静脉的回心通路 4，逆行分流 此节段分析法必须结合临床症状和回流模式进行逻辑分析，才能获得正确的诊断，为临床处理提供有力依据。 一：供血动脉 进量是否充足，评价桡动脉的通畅度。进量不足相关症状： 1，流量不足；2，盗血综合征：供血动脉流量不足，同时和引流静脉通过瘘口相通，张力明显降低，桡、尺动脉掌深弓、掌浅弓的交通，出现供血动脉远心端逆流，经瘘口至引流静脉，出现盗血综合征。若盗血严重缺血手痛。 盗血模式图 供血动脉的超声评估：造瘘前供血动脉的评价非常重要，维持透析一定的时间后出现流量不足或流量不足伴手痛要想到评估供血动脉的近心端是否通畅，瘘口远心段是否逆流。 二：瘘口--主引流静脉瘘口近段 常见并发症的症状：流量不足，震颤减弱或消失，前臂局限血管瘤样扩张。 瘘口--主引流静脉瘘口近段的超声评估：瘘口的内径、血流速度、面积综合评价通畅度，静脉瘤样扩张处有无血栓。如：血栓最常见（瘘口血管残缘、缝线残端等都可能是血栓形成的常见原因），手术原因导致瘘口绝对狭窄。 三：引流静脉的回心通路 主引流静脉、穿支和交通分流静脉会在前壁形成一张曲张的静脉网，主要症状是：流量不足，瘘口震颤减弱，前臂条索状硬节，局限血管的扩张，肿胀综合征，常见的并发症主要是：引流静脉的血栓形成流量不足；分流静脉过多单支相对流量不足；主引流静脉狭窄引流分支过少继发瘘口闭塞等；主引流和非主引流静脉狭窄导致静脉扩张，前臂静脉高阻--肿胀综合征；回心主干静脉受压或先天狭窄导致流量不足和前臂高阻。文献提示：临床实践中并非所有的回流静脉狭窄均发生肿胀手，这可能是因为大部分的静脉狭窄不能形成侧支循环导致内瘘关闭，故仅当内瘘保持通畅同时伴有回流静脉狭窄时才发生肿胀手。 引流静脉的回心通路的超声评估：确认主引流静脉；确认穿支和交通支有无、数目及血流方向；确认主引流静脉、穿支和交通支有无血栓，重点是穿刺部位；确认主引流静脉和非主引流静脉有无狭窄及狭窄的可能原因，扩张部位有无血栓；跟踪扫查头静脉主干和或贵要静脉主干（因为交通支的存在主引流静脉角色可以互换）至腋静脉、锁骨下静脉，甚至无名静脉到右心房有无狭窄（声窗限制时要结合静脉造影） 前臂的静脉本来就是一张网 四：逆行分流静脉 主引流静脉流量不足，肿胀手。肿胀手综合征是血液透析患者自体动静脉内瘘使用过程中最常见的并发症，由于内瘘静脉流出道回流高阻力持续存在，或者动脉血通过吻合口逆向流到静脉远心端，持续静脉腔内高压传递到毛细血管，引起组织水肿、缺氧和色素沉着，严重的可出现溃疡、坏死。只有内瘘保持通畅，才会有逆行分流。 逆行分流静脉的超声评估：依据血流方向确认逆行引流静脉的存在及数目，计算分流量。 逆行分流模式图 血管超声具有无创、简便、可重复、可体表定位，通过血管形态变化及血流动力学变化判断狭窄部位，有其独特的优势， 尤是上肢血管的检查可以替代血管造影。人工动静脉瘘的超声监测目的在于发现并发症，保护好有限的血管资源，即时纠正狭窄减轻或消除前臂静脉高压状态，恢复和保护内瘘静脉资源，恢复向心回流。 |
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