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刘国-陕西省核工业二一五医院肾内科 2019-04-29 以肿胀手为主要诉求就医，外院超声提示距离吻合口6厘米处狭窄。AVF查体:左手背肿胀明显，无青紫及溃烂，无手指缺血的表现；吻合袢头静脉相对较细，前臂其他瘤体静脉迂曲扩张明显，至肘部显示不清，瘘静脉外侧可见一条较细较直的静脉，手背支由于手背肿胀，显示不明显；瘘体静脉震颤明显，直至肘部，手背支局部震颤明显；肘下约3~4厘米处可闻及高调杂音；抬臂试验阳性。 外院超声报告，读起来有点儿晕๑_๑，看来血管通路超声报告有待于规范。 我们术前超声评估，结合病史及查体确定AVF病变部位及性质，以明确手术方案。 肱动脉流量，和触诊震颤是吻合的。 桡动脉起始处和中段未见明显异常，靠近吻合口桡动脉横切内径3.2mm，基本正常。 为头静脉和桡动脉腕部的端侧吻合。 近吻合口桡动脉纵切内径3.9mm，近心端口4.2mm。 吻合口内径约5.5mm。 远心端口2.6mm。 距离吻合口4CM处为吻合袢静脉最窄处。 最窄处内径3mm，看来流入段没有什么问题。 手背支扩张明显，分流不少，所以才会发生肿胀手，但是其近心端无狭窄，和外院报告有明显出入。 手背支起始处内径4.8mm，显然明显扩张。 手背支纵切4.6mm。 手背支较直，测量一下分流血流量551ml/min，相当于一个成熟内瘘的流量。 前臂中段头静脉及附属静脉一粗一细，相伴而行。 前臂中段头静脉5.7mm，附属静脉2.6mm。 继续追踪，其实本例AVF病变在肘部，即前臂内瘘的流出道。 头静脉接近肘部由穿静脉至肱静脉，同时从穿静脉向上至肘部头静脉，接近肘窝时明显狭窄。头静脉向外至肘部头静脉全段闭塞。 探查主要流出道_穿静脉。 穿静脉2.3mm，与穿静脉相接的肱静脉上、下（近心、远心）均狭窄，内径最大不超过2.5mm。 CDFI也证实穿静脉狭窄。 瘤样扩张的头静脉向肘部分出的分支，起始处狭窄，继续向肘部闭塞。 闭塞段的起始处，黄色箭头所示。 肘上头静脉穿刺回血处瘤样扩张。 瘤样扩张长径约10mm。 选择此处入路，置鞘，主要考虑既方便扩张穿静脉以及与其相连的头静脉，又方便开通闭塞的那段头静脉，必要时翻鞘处理远心端瘘体静脉，甚至吻合口等。 PTA穿静脉以及与其相连的头静脉。 6mm×40mm球囊。 扩张后的穿静脉。 扩张后的原狭窄的头静脉。 血流流出畅通无阻，瘤体立即减压。 开通闭塞的头静脉。 导丝开通闭塞中。 导丝通过闭塞段较困难。 导丝完全通过了闭塞段。 PTA后血流信号明显。 术后肱动脉内径。 PTA解除狭窄，开通闭塞后肱动脉流量1603ml/min，完全在我的意料之中。 开通出路后，体外结扎手背支，必要时经血管腔内导丝有可能开通人为的闭塞。 双线结扎，形成一小段闭塞。 阻断手背支内血流。 结扎手背支后，肱动脉流量1000ml/min左右。本例患者的病变解除，得益于对AVF的正确评价，详实的病史，周密的查体，准确的超声是通路医生必需苦练的基本功。 |
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