血管通路手术实战案例40：动脉瘤破裂出血急诊手术修复一例

患者，中年男性，维持性血液透析患者，既往有左前臂自体内瘘限流手术史及肘部取栓修复内瘘病史。因左前臂近腕部动脉瘤破裂出血10小时而就诊。

患者在当地行紧急包扎止血后，120救护车送至我工作室进行急诊手术。

急诊入院后，查体如下：

左前臂绷带加压包扎，听诊器未闻及血管杂音，手指末梢循环好，未见缺血征象。

予以气压止血带包扎备用。松开包扎敷料。超声完善检查。

见患者近腕部可见多条手术疤痕，背侧可见一皮肤缺损，大小约10mm*12mm。前臂可触及迂曲血管，质硬，无搏动及震颤。

血管超声检查如下：

1、桡动脉起始段内血流瘀滞。

2、肘窝处肘正中静脉贵要支血流瘀滞，血管最窄处内径3.7mm。

3、前臂大部分血管迂曲，内有大量混合型血栓形成。

讨论：

面对这个患者，我们在手术前需要考虑几个问题：

1、患者近瘘口处动脉瘤血管破裂原因？

2、原有内瘘能否得以保留？

3、患者有无血管狭窄病变？

4、患者缺损皮肤切除后能否得以缝合？

5、手术中血流控制问题？

6、术中仅需单纯开放手术还是需要杂交手术？

7、是否需要后续插管过渡透析？

8、感染预防的问题？

与患者及家属沟通后，予以急诊手术，探查血管，并行内瘘修复术。

1、常规消毒铺巾、麻醉起效后，游离瘘口、近心端桡动脉及远心端桡动脉，控制血流。

2、沿动脉瘤行纵形切口，并将破损皮肤行梭形切口切除，完整游离出动脉瘤。

3、术中可见限流术处线结。

4、完整清除动脉瘤内血栓，术中超声检查静脉内无残留血栓，稀肝素盐水推注测压无阻力。

5、将患者多余的迂曲血管切除，剩余血管管腔较大，修剪多余的血管壁，并用CV-7行连续缝合。然后与前臂中段桡动脉行端侧吻合，吻合口控制在6mm大小。吻合结束，开放血流。吻合口及肘部均可扪及震颤，震颤理想。患者原有血透穿刺点得以保留，避免深静脉穿刺置管术。

6、术中超声监测，肱动脉血流量为647ml/min。予以逐层缝合皮肤。

7、术后次日监测，肱动脉血流量为860ml/min。患者透析中血流量理想。

术后3天，血管造影检查，患者贵要静脉部分狭窄，中心静脉通畅。考虑患者内瘘震颤理想，张力低，肱动脉监测血流量860ml/min，能满足透析血流量需求，透析中静脉压低。嘱患者定期随访。

最后温馨提示：内瘘是血透患者的生命线，随着病情的变化，部分患者会形成动脉瘤；但是在临床工作中，发生动脉瘤破裂的情况并不多见，其发生多与短期内瘤体内压力快速增加及局部皮肤受压、破损有关。

并非每一个动脉瘤都需要进行手术治疗，但是，当出现以下征象时，需要及时处理，避免严重的破裂出血、感染等情况发生。

1、动脉瘤表面皮肤变薄、破溃、感染、疼痛；（如下图所示）

2、继发血栓形成影响内瘘血流量；

3、静脉压增高；

4、穿刺区域受限；

5、手部出现缺血症状；

6、出现高输出量心力衰竭等。

 

葆秀医生集团李大庆血管通路工作室，为了患者的利益一直在努力，我们的队伍向太阳!