病例分享 | 超声诊断自体动静脉内瘘窃血综合征

一、病史

患者女性，82岁，因尿毒症行维持性血液透析14月，透析时血流量降低5天入院。患者于14月前因血肌酐增高诊断慢性肾衰竭、尿毒症。2012年10月25日行左前臂动静脉内瘘术（头静脉、桡动脉端侧吻合），期间分别于右侧颈内静脉、左侧股静脉临时置管行血透治疗。2013年8月9日开始左前臂内瘘血液透析治疗。11月9日，患者出现内瘘血流量下降，降至约150ml/min，左手皮温稍低，无皮肤苍白、麻木、疼痛等症状。既往有高血压病史20余年。

入院查体：左前臂腕关节桡侧可见一长约30mm纵行手术疤痕。疤痕处头静脉隆起，局部可触及明显震颤，听及血管杂音，余头静脉走行区触及搏动，局部皮肤外观无明显异常，左手皮温较右手低，双上肢无水肿。

超声检查如下。

图1 桡动脉远心段增宽，彩色多普勒血流成像(CDFI)示血流方向反向

图2 近心段广泛性管腔狭窄，CDFI示腔内血流信号呈细条状或局部无血流信号；尺动脉、掌弓增宽，血流通畅。

图3 头静脉近内瘘口段狭窄，最窄处内径约1.0 mm，CDFI示血流信号变细，血流速增快。‍

超声提示：（1）左前臂动静脉内瘘术后；（2）窃血综合征；（3）桡动脉近心段广泛狭窄；（4）头静脉近内瘘口段狭窄。

为进一步治疗，以“慢性肾衰竭，尿毒症，维持性血液透析；窃血综合征；高血压病，高血压肾病”收入院。入院后完善相关检查，行左前臂动静脉内瘘重建术，术中发现桡动脉近心段过细，近内瘘口段头静脉狭窄，遂结扎桡动脉，改行尺动脉头静脉端侧吻合。

二、讨论

自体动静脉内瘘是血液透析患者首选的血管通路。近年来随着糖尿病、高血压病及老年透析患者的显著增加，内瘘相关并发症越来越多，窃血综合征(steal syndrome，SS) 是其并发症之一。

SS是指动静脉内瘘建立后，局部血流动力学发生变化，血流不经过毛细血管床而直接进入静脉，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的临床综合征。Kwun等[1]研究发现，约70%～90%的患者内瘘术后于内瘘远端动脉内出现逆向血流而无临床症状，称其为窃血现象（或生理性窃血），系由于新的血管通路血流阻力降低，内瘘口近端、远端及侧枝动脉代偿性扩张，增加的血流可满足内瘘高血流量及肢体末端代谢需要。少部分患者因窃血难以满足肢体末端的代谢需要时，出现手部缺血症状，主要表现为发凉、苍白、麻木、疼痛等。部分轻症患者，由于动脉的重塑，缺血症状逐渐缓解消失，严重者则出现难治性溃疡，甚至坏疽。研究发现糖尿病、高血压病、动脉粥样硬化、女性、老年人及近端肱动脉内瘘等是内瘘相关SS发病的危险因素[2-4]。

彩色多普勒超声（CDFI）方便、快捷、敏感、准确，广泛应用于窃血综合征的病因学诊断，在某些情况下可取代血管造影，是首选检查手段。Malik等[5]应用彩色多普勒超声对10例内瘘术后存在肢体缺血症状患者检查，其中5例患者存在近心端动脉狭窄，2例患者因内瘘口过大导致内瘘高流量，2例患者存在掌弓狭窄，致尺动脉高阻低流量、远端桡动脉呈双向血流信号，1例未发现病因。内瘘相关SS超声特征性表现为瘘口远端动脉内血流反向，呈向心性，与瘘口近端动脉血流反向相反，二者均进入内瘘口。同时超声可观察动脉内壁情况，是否存在节段性狭窄或斑块等，以及血流充盈、方向和频谱情况，亦可观察内瘘口宽窄、血流速以及头静脉有无狭窄、血栓、瘤样扩张等。术前超声可以客观评估掌弓情况，估测侧枝循环的充分性 [6]。

本例患者彩色多普勒超声显示左侧桡动脉远心段血流方向反向，左手皮肤发凉，诊断窃血综合症明确。桡动脉远心段、尺动脉、掌弓增宽，系为内瘘建立后，新的血管通路血流阻力明显减低，引起以上动脉及掌弓代偿性扩张。患者进行围术期动态超声观察。2012年10月25日行左前臂动静脉内瘘术前超声评估，桡动脉内径正常，而术后则出现管腔逐渐狭窄，可能与尺动脉呈优势支配有关[7]。近心段桡动脉管腔狭窄会加重内瘘窃取远端或侧枝动脉的血流。但本例未产生严重的手部缺血症状，可能与掌部侧枝循环充分代偿以及头静脉近内瘘口段狭窄有关，局部静脉狭窄使内瘘口血流阻力增加， 减少了内瘘窃血量。本例患者因第一次术前行常规前臂动脉的评估，排除了桡动脉自身病变狭窄，因此术前的血管评估仍是重要的。

窃血症状逐渐加重的患者，需及时干预并治疗。SS治疗的理想目标是尽量保存动静脉内瘘，同时缓解手部缺血症状。而临床实际中，需依据病因选择合适的治疗方法[8]。本例患者因近心段桡动脉广泛狭窄同时合并近内瘘口段头静脉狭窄，遂选择内瘘重建术，术中结扎桡动脉，行尺动脉头静脉端侧吻合术，此时尺动脉成为掌部最主要供血动脉，不排除内瘘术后出现掌部缺血症状。

三、参考文献

1.Kwun KB,Schanzer H,Finkler N,et al.Hemodynamic evaluation of angioaccess procedures for hemodialysis.Vasc Surg, 1979,13(3):170-177.

2.Zamani P, Kaufman J , Kinlay S .Ischemic steal syndrome following arm arteriovenous fistula for hemodialysis. Vasc Med ,2009, 14(4): 371-376

3.Davidson D, Louridas G, Guzman R,et al.Steal syndrome complicating upper extremity hemoaccess procedures: incidence and risk factors. Can J Surg, 2003,46(6):408-412.

4.Yaghoubian A, De Virgilio C. Plication as primary treatment of steal syndrome in arteriovenous fistulas.Ann Vasc Surg,2009,23(1):103-107.

5.Malik J, Slavikova M, Maskova J.Dialysis access-associated steal syndrome:The role of ultrasonography.J Nephrol, 2003, 16(6):903-907.

6.WoodJW, BroussardKC,BurkeyB.Preoperative testing for radial forearm free flaps to reduce donor site morbidity . JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2013,139 (2): 183-186

7.姚刚,周芳,章宏伟,等.正常成人尺、桡动脉供血优势的临床意义.江苏医药,2006,32(3):223-224.

8.王自强,张丽红,王保兴.动静脉内瘘窃血综合征的诊治研究.中国血液净化,2011,10(9):512-515.

浙江省人民医院超声医学科 叶瑞忠供稿