一老年女性，9月份做的自体动静脉内瘘（桡动脉-头静脉端侧吻合），发现瘘口震颤减弱，因此来查。
一般瘘口震颤减弱，就是流量不足咯，我们都会想是不是哪里堵了。
所以，我首先看看肱动脉频谱，发现阻力变高，就更加确信是下游堵了。
补充一个正常动静脉内瘘的肱动脉频谱（低阻）对比一下：
接着却又发现，瘘口头侧附近的桡动脉频谱是低阻的，这说明桡动脉远端没有狭窄，也就是说瘘口和头静脉都是通畅的。
因为没问题，头静脉就忘记存图了，但是从瘘口的低阻频谱也可推测头静脉及其远端都没有狭窄或血栓。这就只剩下一种可能了-------肱动脉和桡动脉之间有狭窄。但是我来来回回看了好几次，连个小斑块都没有，更别说狭窄，而且也没有外力压迫。
于是我又想是不是尺动脉有狭窄，所以导致肱动脉阻力增高，但是偏偏尺动脉也好得很。瘘口足侧的桡动脉，一般正常情况下，应该是要流向瘘口的（瘘口足侧桡动脉内血流主要来源于尺动脉），如下图所示：
一般而言，碰到瘘口足侧桡动脉血流背离瘘口这种情况，我们都会考虑瘘口或者头静脉有狭窄。但是这个患者，前面我们也看了，无论瘘口还是头静脉都是通畅的！
肱动脉阻力增高，提示远端梗阻，其中瘘口或者头静脉狭窄可能性大。
但是，瘘口头侧桡动脉的低阻频谱又提示瘘口或者头静脉正常，而且人家也确实正常。
但但是，瘘口足侧的桡动脉血流方向又提示瘘口或者头静脉有狭窄。又回过头去想震颤减弱的原因-------如果不是狭窄或血栓，那还有什么可能呢？突然想起，刚才在扫查瘘口的时候，总感觉它比平常看到的要细一点，难道是做手术的时候，本身瘘口就做小了，因此血流量也小？
平复心情后，想了想，那就只剩下心脏这个因素了，莫非是心功能太差导致血液搏不出去，从而流量不足，于是震颤减弱？
然后探头一放到胸骨旁，就发现这室壁运动还可以啊，心功能差不了啊（当然这图像质量也真是太差了点）：
真是要绝望了啊啊啊啊啊啊..................
不过还是将探头往下滑了滑，就发现这左心室貌似有点小啊：
粗略地量了一下，前后径还不到30mm（注：此时虽然二尖瓣是关着，但心脏还未开始收缩，即使切面不标准，但也真是太小了）。
然后就发现，收缩期两组乳头肌都贴到一块去了（俗称“亲吻征”，是左室容量不足的一个征象）
下腔静脉找了好久才找到一丢丢，最宽的时候也就3mm。
正好此时，患者家属加了一句，前段时间血压低，收缩压不到90mmHg，后来用了点药之后，才升到102mmHg。
从临床上讲，心脏血容量不足、输出减少（该患者每搏量才23ml）导致瘘口震颤减弱，这是可以解释得通的。那么从我们超声刚刚看到的频谱和血流方向来看，是否也可以解释得通呢？为抛砖引玉故，我就发表一下自己的看法（由于从来没有阅读到过类似本例的相关案例或者解释，所以以下观点都是我个人推论，不一定正确，欢迎拍砖）。但是既没有狭窄又没有血栓，瘘口端阻力怎么升高的呢？我猜想可能是因为血流量不足（通过肱动脉估测的流量大概是110ml/min，远远小于指南要求的＞500ml/min），导致瘘口变小，因此阻力增高，就没办法从手掌动脉弓盗取尺动脉的血流了（尺动脉阻力增高也可证实这一点）。
内瘘正常的尺动脉频谱 所以我们也可以进一步推测，此时瘘口足侧桡动脉内的血流其实是来源于瘘口头侧桡动脉（正常情况下主要来源于尺动脉）。
瘘口端阻力增大、加上头侧端桡动脉前向血流冲击，再加上不能从尺动脉盗血，如果此时手臂还垂直地面需要克服重力，瘘口足侧端桡动脉血流当然是流向手掌侧了。2、既然瘘口阻力增大，那么其头侧桡动脉阻力为什么仍然那么低？
我猜想是因为瘘口阻力虽然增大，但还不足以大到令其头侧端桡动脉的血流不流向它而全都流向手掌侧，也就是说此时瘘口处的阻力仍然低于手掌侧，因此瘘口头侧端桡动脉阻力还是低的。其实，我们仔细看看，就会发现，虽然瘘口头侧桡动脉的阻力低 ，但相比于正常内瘘还是高一点，间接说明瘘口阻力也比正常情况下高一点。
了解了前面的分析之后，肱动脉这里就相对好解释了，因为相比正常情况下瘘口阻力增高，所以肱动脉阻力增高。
但是仔细看的话，其实它还是比尺动脉低一点的，因为毕竟瘘口端的阻力低于手掌端。
总的来说，就是流量减小导致瘘口变小，从而瘘口端阻力增高，但是增高得又不够劲，所以才会出现那么奇奇怪怪的频谱。想得比较深入的小伙伴可能还会有疑问，那为啥9月份那会儿没说流量低？
因为那时候心脏容量是正常的，患者家属有将他9月9日做的心脏彩超拿给我看，当时左室前后径是45mm（因为不好意思当着人家的面拍照，所以就没留证据）。至于这中间发生了什么导致心脏容量变小，这个就不得而知了。
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