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刘国-陕西省核工业二一五医院肾内科 2017-09-10 王XX，女，57岁。高血压良性肾小动脉硬化，CKD 5期，维持性血液透析2月。2017年7月19日于外院行右前臂AVF(头静脉-桡动脉端-侧吻合)，同时行右颈内静脉置管(非cuff的CVC)开始血液透析。2017年8月19日，因颈内静脉留置导管堵塞于外院行右股静脉置管，继续血液透析。内瘘成型术后近两月，右侧AVF头静脉几乎无扩张，成熟困难，外院建议球囊扩张(PTA)，患者及家属担心费用及远期效果，故要求修复而入院。 术前超声评估情况：右前臂近吻合口桡动脉内径3.6mm，吻合口3mm，近吻合口头静脉和其手背支内径约3.5mm，但头静脉主干直至肘部都较细，内径约1.6mm。 头静脉主干虽然通畅，但几乎全段狭窄；头静脉手背支远端和贵要静脉交通情况超声检查和物理查体均不明确，目前右手无明显肿胀。 贵要静脉内径最远端达3mm，全段通畅，其向头静脉方向发出两支分枝，物理查体发现管径较细。 手术设计：分别将贵要静脉和头静脉手背支分离，二者做端端吻合，打通头静脉和贵要静脉，疏导桡动脉血液经头静脉手背支到贵要静脉，回流心脏。 比划一下第一切口的长度，保证分离出足够长度的贵要静脉。 说干就干，干净利落。 尽量将头静脉手背支分到最远端，确保吻合袢的长度。 将贵要静脉经皮下隧道转位到头静脉手背支处，与头静脉手背支做端端吻合。 因二者管径较匹配，所以做相对侧斜行吻合，扩大吻合口。该例实质是静-静脉吻合。 确认吻合口无漏血及渗血后，将吻合口位置调整到皮下隧道内，保证吻合袢走形自然，无张力，也无压迫。 美容缝合伤口，震颤和杂音动心动听，患者开心，医者欣慰！ 没有选择PTA，而选择了血管转位，另辟蹊径，疏通血管，绕道而行，舍近求远，属实“愚”者所为，所以将手术名曰“大'愚'治水，舍近求远”！ 血液如水，处下不争，遇到阻挡，绕道而行，自知所向，自择其途，向往归心！大禹治水，一改先人之弊端，顺其道而疏导，助百川而归海！我以为，修复血管通路，也应借鉴大禹治水之策，顺着血液自寻的归途疏导，也许会事半功倍；不应效仿愚公移山之精神，做事倍功半之举。头静脉外在，中段较直，对于久病者，往往早有不同程度地破坏，导致其狭窄，甚至闭塞；另外，头静脉汇入锁骨下静脉处弓行走向，故名头静脉弓，是狭窄极易发生的部位。为什么称其为“头静脉”呢？因为外在，所以穿刺容易，但受损也容易。贵要静脉内敛，往往躲避了破坏，加之没有特别的拐弯，所以比较顺畅。为什么称其为“贵要”呢?是不是很精贵，很重要！我们超声科医生说“贵要静脉相对较粗”，不知是否确切，有待考证。标准AVF之所以选择桡动脉和头静脉，估计出于方便内瘘穿刺的考量吧；不过头静脉和贵要静脉之间有很多的沟通的，一般情况下，是各走各的通路，但是在特殊情况下，则交通支开放，相互沟通，这就是上帝造人的妙处所在。所以，贵要静脉被变成动脉后，交通支、头静脉也完全有可能扩张，成为血液透析的可靠通路。教师节正值周日，整理完前日手术记录后，有时间瞎想，愚人拙见，欢迎批评！祝教师节快乐！我也同乐！ |
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