超声引导下动静脉内瘘病变的介入治疗

昵称55570111 2018-05-14

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动静脉内瘘（AVF）是维持性血液透析患者的“生命线”，然而，目前临床中仍有超过60%的病人内瘘建立困难或存在失功的风险，28%-53%的患者内瘘建立后不能成熟。血栓和狭窄是AVF最常见的并发症，如何判断患者的AVF是否发生了狭窄？狭窄后如何进行处理？在2017年12月1-3日中国医院协会血液净化中心规范化管理培训班上，来自北京市海淀医院肾内科的杨涛教授针对上述问题做了题为《超声引导下动静脉内瘘病变的介入治疗》的专题讲座，现将讲座内容整理如下。

一、内瘘狭窄的判定

目前临床中尚无明确的内瘘狭窄判断标准。2006年K/DOQI指南建议：内径低于正常血管内径的50%，伴无法用其他原因解释的一个或多个血流动力学、功能或临床异常可判定为内瘘狭窄。而北美血管通路协会（NAVAC）将内瘘狭窄定义为：狭窄内径低于正常血管内径的50%，伴连续2次或以上透析期间出现≥1项临床指标的异常。一般情况下，内瘘静脉最小内径＜1.8mm为内瘘狭窄干预的绝对指征，＜2.4mm为内瘘狭窄的临床判断指征。结合国外指南及我国血管通路专家共识，我们建议的内瘘狭窄标准为：内瘘静脉直径狭窄程度大于临近静脉50%（一般情况下低于1.4mm），且内瘘自然流量小于500ml/min，或透析泵控血流量低于200ml/min。

需要注意的是，以上述标准来判断内瘘狭窄仍存在一定的局限性。首先，有研究指出，如存在内瘘静脉直径狭窄程度大于临近静脉50%，即使内瘘自然流量大于500ml/min，内瘘失功风险仍明显增高。其次，当狭窄位于内瘘静脉近心端时，可能仅表现为远心端静脉扩张，在这种情况下，透析时静脉压增高，透析后穿刺点压迫止血困难，透析效率下降。另外，该标准未考虑吻合口或流入动脉的病变。

二、内瘘狭窄的常见部位

1. 自体AVF狭窄的常见部位有：

（1）吻合口附近的狭窄。最常见，病理可表现为管壁的局部增厚伴玻璃样变。

（2）穿刺区域的狭窄。

（3）内瘘静脉近心端的狭窄。

（4）转位动静脉内瘘的狭窄，往往转位静脉弥漫性广泛狭窄。

2. 人工血管内瘘狭窄主要位于流出道吻合口附近的静脉，可出现内膜增生狭窄。

三、AVF狭窄的处理方法

1. 手术处理，包括内瘘重建、补片修补、移植物血管搭桥或自体血管搭桥。

2. 球囊扩张治疗，包括DSA下球囊扩张治疗、超声引导下球囊扩张治疗。其中前者需要应用造影剂，有加重肾损伤及诱发过敏反应的风险，需要在X线下操作，对医护和患者具有一定的损伤，且穿着笨重，操作不便，价格昂贵。而超声引导下球囊扩张价格相对便宜，对手术环境要求相对简单，且超声可实时显示导丝、球囊导管的位置，可有效减少血管穿孔等并发症，无需造影剂，无射线损伤，因而在AVF狭窄的处理中应用日益广泛。它的缺点是不能像造影那样反映内瘘的全貌，有时可能会漏掉狭窄部位。如果内瘘血管较为复杂，超声下不易辨别血管走行，导丝、球囊导管可能难以通过狭窄部位。

四、超声引导下狭窄内瘘球囊扩张治疗过程

1. 术前应进行详细的物理检查，同时需行内瘘超声或CTA检查，以了解内瘘病变的部位、性质和程度。

2. 准备所需器械：超声仪、PTA球囊导管、球囊扩充压力泵、导管鞘、导引导丝。

3. 球囊的选择：选择球囊型号时需注意，球囊直径应参考邻近非狭窄段血管直径，扩张内瘘吻合口及桡动脉时球囊直径不宜超过4mm。内瘘狭窄病变局部往往出现致密的纤维化增生，需要较高的球囊压力才能扩张开。在一项230例患者的研究中，55％的扩张压力超过15atm，31％的扩张压力超过20atm。近年来兴起的切割球囊技术成功率高，术后通畅率略高于高压球囊。但需要注意，切割球囊刀片不能弯曲，不适合成角大于45度的弯曲病变，且爆破压较低，收球囊时应逐级放压。此外，目前临床中还可见到药物涂层球囊。有研究显示，紫杉醇涂层球囊有助于减轻内瘘PTA治疗后的再狭窄，6个月内瘘通畅率明显高于普通球囊治疗，但12个月通畅率两者无差异。需要指出，药物涂层球囊治疗前必须先用普通球囊进行扩张。

4. 选择合适的穿刺点：穿刺点的选择原则是要方便导丝及球囊导管通过狭窄部位，一般可选取肱动脉、桡动脉远端或内瘘静脉，穿刺点距离狭窄部位要保持合适的距离。

5. 超声引导下穿刺血管，置入导丝和血管鞘。

6. 在导丝导引下置入球囊导管，推送至狭窄部位。

7. 通过球囊扩张压力泵加压，在超声直视下扩张球囊。

8. 通过超声观察治疗后病变部位的血流情况。

五、人工血管动静脉内瘘血栓的超声引导下腔内治疗

人工血管动静脉内瘘血栓形成是内瘘失功的重要原因之一，流出道狭窄是人工血管内瘘血栓的导火索，如果能够在血栓形成后三天内及时治疗，超声引导下腔内取栓往往能够取得较好的效果。

超声引导下人工血管动静脉内瘘取栓的操作过程：在超声引导下穿刺血管，置入6-7F血管鞘，一端鞘管接含有肝素盐水的10ml注射器，另一端鞘管抽吸含有血栓的肝素盐水。然后利用Fogarty球囊将静脉吻合口附近血栓拖拽至人工血管腔内，PTA球囊扩张，挤压人工血管内残存血栓。最后在超声引导下球囊扩张近静脉吻合口的自体狭窄静脉，改善内瘘血流。