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依赖血液透析的肾衰竭患者数量在世界范围内普遍增加。对这些患者而言，血液透析血管通路是他们的生命线，血液透析通路建立与并发症处理是这些患者最主要的住院原因。在血管通路论坛（VAC 2018）暨《血液透析人工血管动静脉瘘应用的规范化及新进展》国家级继续教育班上，来自复旦大学附属中山医院血管外科的岳嘉宁医师分享了他对于DSA引导下透析通路的维护和治疗的体会。
透析通路易狭窄部位 “狭窄”是腔内治疗术后最主要的问题和并发症的源头，因此治疗以解除狭窄为最终目的。出现在手术记录中的血透通路可能发生狭窄的部位包括： （1）流入道动脉（如锁骨下动脉、肱动脉、尺桡动脉）； （2）流入道动脉的近吻合口处（建瘘时动脉阻断钳夹）； （3）AVF的近吻合口区； （4）贵要静脉转位术近吻合口区； （5）AVG的静脉吻合口； （6）穿刺点； （7）回流静脉其他部位； （8）头静脉弓； （9）中心静脉狭窄：锁骨下静脉（胸廓出口与锁骨交叉处受压），头臂静脉（胸骨与无名动脉间受压），上腔静脉（CVC置管好发）。 针对血透通路的超声评估与DSA检查的比较 超声检查性价比高，但对于技术依赖性强，同时由于技术原因其检测的视野有限，建议用于建瘘前评估，对内瘘成熟不良的鉴别诊断（判断是吻合口或回流静脉或侧支分流等原因引起），内瘘失功的术前评估，内瘘闭塞的术前评估以及术后随访等。彩超不能作为术后内瘘功能不良诊断的唯一的手段。内瘘失功的术前评估中，对狭窄的评估单靠超声影像评估狭窄准确度有限，因此引入了峰值流速比值（PSVR）的概念。吻合口PSVR＞3：1，回流段PSVR＞2：1可诊断为存在狭窄。由于超声测量的局限性，回流段狭窄易漏诊（可能遗漏50%的回流段狭窄），30%锁骨下静脉无法评估，几乎100%中心静脉病变无法评估。对于内瘘闭塞的患者术前评估时必须通过超声检查进行体表标记。术后随访过程中可使用超声检查筛查评估是否发生狭窄/功能不良，对AVG的准确率较高，对AVF的意义不明显。 减影血管造影（DSA）是透析通路诊断评估的金标准，在DSA观察下，可以评估从流入道动脉、吻合口、回流静脉、中心静脉一直到右心房整个通路的全程。DSA也存在一些缺点（有创操作、射线损害、造影剂使用），同时DSA也不适用于肾功能不全等特殊患者，因此不建议单以诊断为目的的DSA造影，为患者行DSA还是建议主要以同期进行治疗为目的。 入路的选择 合理选择入路是治疗的关键，自体动静脉内瘘（arterio-venous fistula，AVF）和人工血管动静脉内瘘（arterio-venous graft，AVG）是目前上肢血透通路构建的主要方式。 自体动静脉内瘘 1、动脉入路 （1）流入道动脉顺向入路 优点：视野清晰，可以评估及治疗瘘管全程及中心静脉； 缺点：顺行穿刺肱动脉易导致损伤、血肿，压迫困难或导致瘘管血流减低。 （2）远端动脉（桡动脉等）逆向入路 优点：同样可以评估及治疗瘘管全程及中心静脉，且方便压迫和止血； 缺点：不适合近腕部AVF，不适合桡动脉已经闭塞的病例；往往置鞘距离有限或不足。 2、静脉入路：静脉入路病例很大几率需要多点入路或双向入路。 （1）回流静脉逆向入路 优点：止血方便，处理瘘管近吻合口处病变方便； 缺点：方便评估鞘后近心端流出道、静脉和中心静脉，但无法对其进行处理。 （2）回流静脉顺向入路 优点：止血方便，处理瘘管近心端病变方便； 缺点：不方便评估鞘后吻合口方向病变。 （3）静脉侧支入路（如副头静脉） 优点：不影响瘘静脉本身。 （4）静脉无鞘入路 对血管条件要求高，一般要求血管较直，存在潜在的间隙，可使整体血管显影。 优点：对相对病变的静脉损伤小，特别适合穿刺点静脉非成熟段或穿刺点有既往穿刺遗留的瘢痕的静脉；PTA范围增多，适合多发狭窄；穿刺后易于止血。 缺点：术中出血可造成造影不便。 人工血管动静脉内瘘 无论闭塞或扩张狭窄的血管均使用，Graft双向入路（可向静脉，也可双向）。 优点：双向时，可以评估及治疗瘘管全程及中心静脉；方便压迫和止血； 缺点：暂无。 腹股沟区入路（使用频率很低） （1）股静脉入路适用于中心静脉病变（往往需要双向入路配合）治疗和大口径球囊及覆膜支架导入； （2）股动脉入路用于处理锁骨下动脉或肱动脉，应用较少。若处理瘘管，要考虑器材工作距离和操控便利程度。 腔内治疗的器械 国内外血透通路相关指南和共识均指出，经皮球囊血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是血透通路狭窄的首选治疗方法。腔内治疗的器械主要包括穿刺针、导管鞘、导丝、导管、球囊、裸支架、覆膜支架等，与常规外周动脉介入治疗相似，可以进行常规外周动脉介入治疗的中心，均可以顺利开展通路的介入治疗（反之不成立）。 常规AVF静脉或桡动脉使用21G微穿刺系统4.0可以完成；AVG人工血管及AVF瘤样扩张和常规的腹股沟入路可用18G常规股动脉穿刺针。在选择导管鞘时根据器材选择口径、根据入路选择长度。PTA已成为治疗瘘管狭窄的标准和首选操作，所用球囊种类有普通OTW球囊、RX球囊、高压球囊、切割球囊、刻痕球囊、大口径球囊、DCB等。 中心静脉病变 中心静脉病变的发生机制包括置入导管（16F撕脱鞘）造成的急性血管损伤和后期导管的摆动造成的慢性刺激（无名动脉的压迫或第一肋与锁骨间的肋锁韧带及锁骨下肌的压迫导致的静脉出口综合征）两方面。急慢性血管损伤以及术后异常血流动力学引发炎性反应，导致新生内膜形成，狭窄发生。针对中心静脉病变的处理，DSA有绝对的优势。 闭塞/血栓通路的DSA治疗 闭塞通路分为不成熟通路导致的闭塞和低流量导致的闭塞两种情况。其中由于患者依从性差等原因导致的不成熟通路内相对健康，处理相对简单，应用长球囊扩张通路全程恢复其血流，约4周后可进行正常穿刺。另一种情况是由于狭窄造成通路低流量，血栓形成（急性闭塞），后期血栓可能发生机化（慢性闭塞），针对这种闭塞通路的治疗，术前超声下进行体表标记，术中开通路线与体表标记保持一致。 闭塞/血栓通路的DSA治疗中可应用双向置鞘溶栓联合碎栓术：双向穿刺置鞘，应用尿激酶25万单位，后经鞘吸栓，双向导丝通路，静脉吻合口及瘘管内PTA，动脉吻合口Fogarty拉栓，后反复PTA治疗狭窄病变。 穿刺入路的止血 （1）自体静脉穿刺点：选择透析穿刺点为宜（皮肤与血管粘连），对≤5F或非粘连血管可直接压迫（血透针16G≈1.3 mmOD），对≥5F或粘连部位穿刺使用4-0 Prolene缝合皮肤。 （2）自体动脉穿刺点：压迫止血；上肢动脉避免使用闭合器，建议切开荷包缝合。 （3）人工血管穿刺点：4-0 Prolene缝合皮肤。 总 结 血栓形成是AVF或AVG构建后的早期并发症，一旦发现应尽早干预。PTA是血透通路狭窄的首选治疗方法。正确处理相关并发症，掌握更多的技术和器械使用方法，可有效提高血透通路的长期通畅率。 |
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