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导语：尊敬的读者，所有血管通路都有赖于一条通畅的中心静脉，近期将有系列与血透通路中心静脉病变相关的报道，希望通过这一系列报道，了解中心静脉病变的相关诊疗。
最早的一个病例，是老年男性，大约在2005年，诊治过程让我记忆犹新。患者血透史多年，多次血透置管史及前臂动静脉内瘘史，就诊时仅靠左前臂动静脉瘘吻合口部位直接穿刺维持血液透析，近心端瘘管静脉闭塞，拟建立人工血管动静脉瘘而来院。体检发现右上臂可扪及长段、有弹性、通畅、直径约5mm的头静脉，肱动脉搏动也很好，即行右肘部肱动脉-头静脉动静脉瘘术，手术时间40分钟，手术顺利，明确无明显出血后关闭切口。但术后2天，切口部位鸡蛋大小血肿，重新探查切口，仅见创面渗血，考虑可能与透析时应用肝素抗凝相关，遂关闭切口。术后再次出现切口血肿，再次探查，置皮片引流。术后1周，血肿仍继续增大，再次探查，所有渗血部位均用电凝止血，并弹力绷带加压包扎。这是我手术史中从未发生过的事情，连血肿都很少，别说一而再、再而三的清创止血了。幸好最终切口愈合良好，并且没有因压迫导致瘘管闭塞，瘘管震颤好。但术后一月，患者右上肢肿胀进行性加重再次来院，造影显示右锁骨下静脉闭塞，遂行右上肢瘘管关闭术。由此引发了对中心静脉病变的关注与思考。 1. 什么是中心静脉？ 中心静脉（central vein）包括回流上肢血液的锁骨下静脉、头臂静脉（又称为无名静脉）、上腔静脉，回流下肢血液的髂静脉、下腔静脉，由于这些静脉位于胸、腹腔，相较于四肢的深静脉，解剖位置深，因此称之为中心静脉。所有血管通路都有赖于一条通畅的中心静脉。而由于中心静脉位于胸腹腔，其诊断有赖于血管造影或者CT、MR血管成像。 2. 中心静脉病变的临床症状。 如同侧伴有动静脉瘘，可能伴有严重的静脉高压症状。在普通人群中，慢性中心静脉狭窄或阻塞可被胸壁、颈部、纵隔、盆腔大量的侧枝所代偿，而没有临床症状，但在体格检查时可观察到胸壁、颈部、下腹壁的浅静脉扩张。但对于同侧存在永久动静脉通路的血透患者来说，由于动静脉瘘的存在，其肢体的血流量是正常静脉流量的4至10倍以上，因此即使是狭窄病变也可产生明显的静脉高压，上肢难以忍受的肿胀感，皮肤色素沉着，淋巴水肿，皮肤橘皮样变，甚至溃疡、坏死；胸壁、肩胛部位大量侧枝开放，静脉扩张甚至曲张；如为头臂静脉或上腔静脉病变，则肿胀可累及面、颈部，乳房，胸壁；前臂血透通路扭曲、瘤样扩张。同时肿胀和静脉高压增加了血透穿刺的难度，穿刺点出血时间延长，容易引起瘘管静脉破裂出血、血肿，增加感染的机会，增加血透通路血栓形成几率，导致同侧通路失功，影响血透通路的使用和寿命。另一方面，中心静脉病变可导致同侧新建永久动静脉瘘的失败，增加了同侧深静脉血透置管的难度及失败的几率。 对于这个病例来说，我们可以看到颈、胸壁大量侧枝开放，并看到锁骨下静脉穿刺的陈旧疤痕（图1-1），在未行上肢动静脉瘘时，患者没有肿胀等静脉高压表现，而右肘部内瘘建立后即出现静脉高压、肢体肿胀，而术后反复切口渗血其实就是静脉高压的表现，只是我未认识罢了。 3. 血透插管是引起中心静脉病变的重要原因，尤其是锁骨下静脉插管。 中心静脉血透插管是中心静脉病变最重要的原因已成为共识。Xiang等率先描述了导管置入大鼠体内中心静脉后的病理变化，将硅胶导管插入大鼠腔静脉，共计123只大鼠，36只大鼠术后即刻拔除导管，72只大鼠术后6个月内拔除导管，15只大鼠术后6个月拔除导管后继续观察至术后10个月取样。光镜及电镜检查显示由于插入导管所致内皮损伤，术后24小时内即观察到导管近心端周围血栓形成，如移除导管，血栓7天内消失，而当导管继续存在，损伤静脉的平滑肌细胞增殖并移行至血栓，而后，胶原纤维不断增加，形成纤维鞘。而在人体，Forauer观察到在插管（<14天）的患者中心静脉插管部位，可发生内皮细胞脱落，内膜受损，血凝块附着；长期插管（>90天）的插管部位静脉平滑肌细胞增殖，静脉壁增厚，导管与管壁粘连。目前认为插管的机械损伤致使内皮受损、继发炎症反应、内膜增殖、纤维化等一系列病变，导致中心静脉局部狭窄。 锁骨下静脉插管更容易导致中心静脉病变。Barrett在36例锁骨下静脉插管病例中造影发现18例（50%）锁骨下静脉狭窄，Schwab报道47例因瘘管功能不良行静脉造影病例中，总计有24例病例有锁骨下静脉插管史，12例（50%）造影显示锁骨下静脉狭窄。Vanherweqhem在48例锁骨下静脉插管史的病例中造影显示血栓或重度狭窄病例14例，6例轻度病变。锁骨下静脉插管导致中心静脉狭窄的发生率发生率明显高于颈内静脉插管（42% vs 10%）。因此尽量避免锁骨下静脉插管。 图1-1 【病例2】 男，67岁，左锁骨下静脉带隧道带涤纶套导管置管半年继发感染，行右腕部桡动脉-头静脉动静脉内瘘术后右上肢肿胀3月入院治疗。追问病史，有右颈静脉带隧道带涤纶套导管置管史，半年后因感染拔除。查体显示右手及右上肢肿胀（图1），右腕部动静脉瘘手术疤痕，右前臂动静脉瘘震颤可及，左胸壁血透导管导出，颈部、胸壁及右腋下浅静脉扭曲、扩张（图2）。 根据该患者明显的静脉高压症状，考虑静脉有狭窄或闭塞病变，并且上肢肿胀，胸、颈、肩部广泛侧枝开放，考虑问题应该出在中心静脉，遂行右上肢静脉造影，显示右无名静脉闭塞，侧枝开放（图3）。 腔内治疗是即能保持血管通路，又能缓解症状的有效治疗手段，目前是中心静脉疾病治疗的首选。因此决定用腔内技术开通闭塞段右无名静脉，但因为是闭塞病变，采用双向开通更为稳妥，遂右股静脉插管置鞘，拟导管插至上腔静脉，但下肢静脉造影显示下腔静脉闭塞，侧枝形成（图4）。幸好血透导管还在上腔静脉，作为指引，经右前臂瘘管静脉穿刺置鞘，导丝通过闭塞段静脉，球囊扩张后支架植入（LUMINEXX，8 mm×120 mm，Bard公司）（图5）。治疗结果：术后即刻右前臂肿胀感消失，仍继续使用右前臂内瘘。术后6月因支架内再狭窄行球囊扩张术，术后9月因动静脉瘘流量不佳行近心端动静脉瘘重建术。 从这个病例我们可以看到该患者的后续血管通路有限，不断地通过球囊扩张维持目前右上肢通路的畅通可能是最合理的方法，而双下肢、左上肢可能会有置导管的机会但通畅时间有限。那从这个病例中，我们可以有哪些借鉴呢？ 1.血透导管是引起中心静脉病变的重要原因，和许多因素相关。 研究表明同侧插管史的病例中通过造影显示27%的病例存在中心静脉病变。Oguzkurt等通过前瞻性研究57例临时导管病例，平均插管时间21天（7-59天），血管超声或造影检查发现32例（56%）插管周围纤维鞘形成，16例（28%）血栓形成。插管的部位、插管时间与次数、是否合并感染、插管的直径、材质、管尖位置都是中心静脉病变的影响因素。 ①插管部位。 前文已述，锁骨下静脉插管易致中心静脉病变。而颈内静脉插管也会导致中心静脉病变，一项133例瘘管造影显示，41%的病例存在中心静脉病变，其中有颈内静脉插管史的病例中36%出现中心静脉病变。左侧颈内静脉至上腔静脉路径存在两个生理弯曲，与右颈内静脉进入上腔静脉相对较直的路径相比更为扭曲，因此中心静脉病变发生率更高。 ②插管时间、次数及有无合并感染 反复置管、留置时间过长都是增加中心静脉病变的因素。在无隧道导管中，Vanherweqhem统计分析显示血栓或重度狭窄病例组的插管次数显著高于其余病例（1.87±0.35 vs 1.32±0.08），插管时间长（35.1±7.9d vs 24.4±1.1d）。而在带涤纶套管、带隧道导管中Macrae的报告显示中心静脉狭窄组的插管时间（210 ± 30.8d vs 120±15.1d）及插管次数（2.46 ± 0.2 vs 1.35±0.08）也均显著高于非狭窄组。 Hernandez报道导管感染也是CVS的重要危险因素。在80例导管中，16例因明确导管感染而拔除，相应选择性拔除了14例没有感染的导管作为对照，随访6个月后显示导管感染组CVS的发生率显著高于无感染组(75% vs. 28%，p <> ③插管的直径、材质及管尖位置 尽管尚无对照研究比较直径相对较大的血透导管（12-14F）与其他较细（4-8F）的中心静脉导管所致中心静脉病变发生率的不同。但直径较大的三腔导管在颈内静脉仅留置3-4天，56%的病例发生静脉内血栓，而且在部分病例已用抗凝或抗血小板药物预防血栓的情况下仍然发生血栓。研究显示在上臂静脉内留置导管管径越粗，发生血栓的几率越大（4F：1%，5F：6.6%，6F：9.8%）。因此导管直径与中心静脉病变的发生有一定相关性。 血透导管需要一定的柔顺性及生物相容性，以减少继发的炎症反应及血栓。不同材质的柔顺性及生物相容性不同。研究显示硅胶导管中心静脉狭窄的发生率低于聚氨脂导管，所以笔者建议采用硅胶材质的带隧道带涤纶套导管来取代聚氨酯材质的导管用于临时插管透析，以减少在过渡期中心静脉狭窄的发生。 在左颈静脉插管中，导管尖位于上腔静脉或上腔静脉心房交界处的导管功能不良或感染的发生率明显高于管尖位于心房中下部（0.84 vs 0.35; P = 0.006）。所以在置管过程中，尽量在X线下定位管尖部位。 2.遵循AVF first的原则，而导管作为最后通路的保障。 设想一下，该患者透析初期就建立右腕部AVF，临时导管过渡，或者尽早建立内瘘，而不是等到双侧导管都感染后才考虑建瘘，是否会避免中心静脉闭塞病变？因此应尽量减少或避免中心静脉插管。 ① 提前建立永久性血管通路，以减少急诊血透置管。 在患者群众中做好宣教，中国血管通路专家共识中建议如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15ml/(min.1.73m2)、血清肌酐>6mg/dl(528mmol/L)，糖尿病患者GFR小于25 ml/(min.1.73m2)、血清肌酐>4 mg/dl(352mmol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体AVF。若患者需建立移植物内瘘则推迟到需要接受透析治疗前3~6周。 ② 严格掌握中心静脉置管适应证。 中国血管通路专家共识中指出带隧道带涤纶套导管的适应证为AVF尚处于成熟期，还需等待4周以上，或者拟行AVF，因病情需要尽快开始血液透析的患者；半年到一年内即可行肾移植的过渡期的患者；生命期有限的患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症的患者；患有严重动脉血管病的患者；低血压而不能维持AVF血流量者；反复心力衰竭患者，动静脉瘘可能加重或诱发心力衰竭。
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