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中心导管提供可靠的静脉通路并使得能够进行血流动力学监测和血液抽样。颈静脉是最常用的中心静脉入路之一，因为其方便穿刺，且总体并发症发生率低；颈静脉也是暂时性血液透析优选入路。 颈静脉解剖  锁骨下静脉和颈内静脉的解剖学 颈内静脉是乙状窦的延续，自颅底颈静脉孔出颅。颈内静脉全长在颈动脉鞘内与颈动脉和迷走神经伴行( 图 1A-B)。  在颈内静脉置入中心静脉导管的外部标志 在大部分患者中，右颈内静脉比左侧的宽大，超过1/3的患者表现出显著直径差异。在下降至胸腔的过程中，颈内静脉内径也在渐渐增大。一项利用CT评估颈部静脉直径的研究发现，上颈部静脉的平均直径为8.74mm，中颈部为10.83，下颈部为12.64mm。 颈内静脉在颈内动脉后方出颅，但在胸锁乳突肌后方走行时，其位于颈总动脉的前外侧。在环状软骨水平，颈内静脉位于胸锁乳突肌后方，在更靠尾侧的颈底部，其位于胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头之间。该区域中的静脉位置表浅，距离皮肤表面约下1-1.5cm。在锁骨内侧后方，颈内静脉与锁骨下静脉汇合形成头臂静脉(无名静脉)。 颈外静脉是通过肉眼可以识别的颈部浅静脉。该静脉斜向跨过胸锁乳突肌浅面( 图 2)。  颈内静脉后入路的外部标志 颈外静脉在前斜角肌前方或正外侧汇入锁骨下静脉。颈外静脉的直径约0.8cm，其与颈内静脉的直径成反比。 体表标记：颈内静脉套管插管的主要体表标记与胸锁乳突肌边缘有关( 图 1B)，通过屈肌(嘱患者将头抬离出床)或将患者头部转离静脉入路侧来凸显。触诊胸锁乳突肌的两个起点(即：胸骨头和锁骨头)以明确恰在锁骨内侧下方的一个三角间隙。较之宽而扁的锁骨头，胸骨头内侧更容易被触诊到。正常情况下，颈内静脉走行至肌肉深处并沿锁骨头内侧缘出现。 颈静脉部位的选择 颈部通常优于其他位置。 医生放置中心静脉导管时更常选择颈内静脉；但颈外静脉非常适合快速建立静脉通路，也可在颈内静脉闭塞时使用。颈外静脉通路的建立方式与其他外周浅静脉通路类似，通常使用套管针而非穿刺针。 右颈内静脉置管一般优于左颈内静脉置管，因为右侧静脉的直径更大、进入上腔静脉的路径更直接、右胸膜顶更低、无胸导管；而且右利手操作者更容易穿刺右颈内静脉。右颈内静脉通路的导管移位几率较低，通常用于需稳定尖端位置以利于立即利用的情况，例如给药或经静脉起搏。有2项单中心随机试验发现：左颈静脉置管更为耗时，而且并发症发生率更高。然而，对于先前有右侧通路、瘢痕过多、静脉血栓形成的患者，或有其他中心静脉装置留置的患者，可能需要左侧入路。 使用超声引导技术建立颈内静脉通路时，发生气胸的风险低。超声引导可提高初次置管的成功率。如果有相关设备和专业人员，那就推荐在超声引导下对儿童和成人进行颈静脉置管，而非单用体表标记。但患者有严重单侧肺部疾病且没有超声条件时， 我们会在受损肺的同侧建立静脉通路，如若发生操作相关气胸，该法可最大程度降低呼吸系统的失代偿。 若患者先前在锁骨下静脉或颈内静脉内有留置导管、或者有上肢深静脉血栓形成病史，则应在尝试颈静脉穿刺之前考虑利用超声评估静脉通畅性。如果操作者有超声经验，那通常可在定位静脉的同时评估通畅性。 静态超声引导下的静脉定位：在准备患者之前，我们定位颈内或颈外静脉并按照下列步骤标记其位置： 正常颈部血管的超声检查  A：右颈部横切超声图像显示解剖结构正常，包括颈内静脉(蓝色箭头）、颈总动脉（红色箭头）、胸锁乳突肌(SCM)、甲状腺(T)。 B：显示，当使用传感器进行压缩时，颈内静脉的塌陷。颈动脉不容易被轻探针压力压迫。 ●定位颈静脉，注意与颈动脉相区分( 影像 1)。 ●用笔迹不能被拭除的笔在皮肤表面标记静脉的位置。 ●移除超声换能器并擦除凝胶。 定位静脉后，可利用皮肤标记引导颈静脉插管。 一般准备 患者准备的一般注意事项见其他专题，包括导管和穿刺部位的选择、患者监测和镇静、感染控制措施以及知情同意。 设备：通常，应用改良Seldinger技术、经一系列明确步骤放置颈静脉导管和其他颈静脉装置，操作一般会使用包含以上装置所需全部物质的工具包。对于隧道式导管和其他装置，除以下操作外，中心静脉插管步骤相似：在导丝上放置导管鞘，并在导管鞘内放置导管(或其他装置，例如起搏器电极导线、滤器)，随后移除导管鞘。 在颈静脉导管置入之前，组装以下设备： ●超声仪器 ●超声换能器无菌凝胶 ●含有静脉导管的中心静脉穿刺包(大小和长度基于静脉的直径和深度而定) ●无菌铺巾、手套、手术罩衣、手术口罩和手术帽 ●局部用抗菌剂，如氯己定和聚维酮碘 ●局部麻醉剂(参见“表面麻醉药在儿童中的临床应用”和“局部麻醉药皮下浸润”) ●用于冲管的等张盐水和/或肝素 ●透明粘性敷料、胶带 ●静脉给药管和连接装置(如，无针型Luer连接器和三通旋塞阀) 对于任何即将用到的透视装置，应该验证运行正常。虽然静脉穿刺很少需透视，但当遇到静脉解剖发生变化的情况时，透视可能会有用。在放置植入式导管或设备时(如，起搏器、除颤器、肺动脉导管和腔静脉滤器)，常规采用透视以测量所需导管长度并在导管鞘或设备被导入静脉时使其显影。 皮肤准备：对于颈静脉穿刺，皮肤准备应包括颈部和乳头线上方胸部的大面积区域，以备初始方案失败时，操作者能够尝试在同侧替代部位(如，经锁骨上入路或经锁骨下入路的锁骨下静脉通路)进行套管插管。如果预计穿刺困难，我们准备双侧颈部和胸部。 体位：能够使颈静脉直径最大化的患者体位可增加套管插管成功率。患者可耐受时，主要通过取头低脚高仰卧位和恰当颈部体位摆放实现。与水平位相比，10°-15°的头低脚高仰卧位(头低)可显著增大颈静脉直径。这个体位也可降低静脉空气栓塞的风险。 大部分患者可安全地采用仰卧位或头低脚高仰卧位。然而，危重和肥胖患者在仰卧位时可能会发生呼吸功能受损，需要严密监测。部分患者可能需要麻醉并控制气道，以便安全放置中心静脉导管和装置。 颈静脉的直径随呼吸周期变化。吸气产生可压陷静脉的胸内负压，而呼气使静脉更加膨胀。为增大颈静脉直径，可要求可配合的患者发哼哼声或做Valsalva动作。如果患者不清醒或不能配合，轻微按压腹部可增大颈静脉直径。 患者的头位也会影响颈静脉直径及其与颈动脉之间的位置关系。稍微抬高头部可增大颈中段和近端静脉的直径，而使用肩枕或头部旋转45°以上均会减小颈静脉直径。头位也会影响颈静脉相对于颈动脉的位置。颈静脉和颈动脉常存在一定程度的重叠。随着患者的头部被从中立位向外侧旋转，两者之间的重叠程度呈进行性地增加。限制头部的旋转能够使血管的重叠程度最小化，并降低动脉被刺伤的风险。虽然头部中立位能使静脉和动脉之间距离最大，但可能需要让患者头部旋转 一定程度以充分暴露颈前部。使用体表标记技术时，这些解剖学差异可能会影响置管的成功率或并发症的发生率，但利用超声直接查看穿刺针进入静脉有助于实时调整。 |
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