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中心静脉置管并非易事？！
1929年德国医生Werner Forssmann医生首先报道了中心静脉穿刺置管术，19世纪中后叶，人们已经通过动物实验认识到右心房测压的重要性。直到20世纪50、60年代，中心静脉插管（锁骨下静脉）在美国率先应用于临床，进行血流动力学监测、全胃肠外营养（TPN）、中心静脉测压、抢救药品注入、恶性肿瘤化疗、骨髓移植、输液等诊断或治疗。20世纪90年代中心静脉插管引入中国，天津肿瘤医院首先开展此项技术，主要是锁骨下静脉穿刺。2002年我科借鉴其他科室或医院经验，在临床上广泛开展中心静脉置管术，监测中心静脉压。目前中心静脉置管和监测是临床上危重症急救、监测和治疗的重要组成部分，是从事重症患者抢救治疗和护理工作者的必需掌握的知识。 一、置管技术 中心静脉置管本事是重症医师必备的技术，现在主要是指经颈内静脉、锁骨下静脉和外周静脉等通路将导管放置到上腔静脉、下腔静脉或右心房。但是我们不但要熟练掌握置管技术，但也要熟悉其并发症的防治和妥善处理。置管过程中要注意以下事项： 1.导管位置 不正确放置导管影响着患者的急救和有效治疗，严重时会威胁患者生命甚至导致死亡。导管位置异常主要是穿刺时导引钢丝和/或留导管误入非上、下腔静脉内。一般认为，如果导管尖端在周围静脉、颈内静脉或在心腔内，均无中心静脉测压意义。关于导管尖端应放于右心房外以避免损伤心脏的观点已达成共识。Thomas等指出，导管尖端进入心房增加心律失常发生率，位于上腔静脉与右心房交界处则极少诱发有临床意义的心律失常。学者主张中心静脉导管尖端应该尽可能放置位于心腔外的大静脉，最理想位置是与静脉长轴平行，以避免导管尖紧挨着静脉内壁或心脏内壁，导致静脉或心脏穿孔。一般认为导管尖端的理想位置是由上腔静脉上部近右心房处。由于上腔静脉在进入右心房前平均3cm长度仍有心包膜向上延行包裹，而且头颈部最大限度的伸曲可引起导管约2—3cm的变化范围，因此一般认为经上腔静脉路径，应保持导管尖端位于上腔静脉和右房汇合处上方2cm的地方，这样导管尖端移动的时间可留有余地不致于对心脏造成直接损伤。经下腔静脉路径，应将导管尖端和横膈持平或高于横膈水平。 2.导管长度 为尽可能准确地把导管置人中心静脉，许多学者经过大量的病例分析统计，提供了许多科学、方便、实用的置管深度的公式。Androplpus等在452例进行先天性心脏手术的儿童和青少年中进行了类似的研究，但仅针对右侧锁骨下静脉和颈内静脉，从穿刺点到上腔静脉与右心房交界处(SvA．RA)的长度L(cm)=H/10-1(H≤100cm，H为身高，单位cm)，L=H/10-2(H>100 cm)。国内魏蔚等b1认为穿刺点-左胸锁骨关节-右第三胸肋关节的距离与经食管超声心动图(TEE)监测下的实际置管深度具有很好的相关性(r=0.887)。2006年Yoon等采用TEE的方法以SVCRA为标准位置，经右侧颈内静脉小儿中心静脉导管的长度=1.7+(0.07×H)(小儿身高H在40～140cm)。Shinoham等在幼儿和儿童股静脉穿刺中，以导管头端到第三腰椎为到位，设计出公式L(cm)=0.45×W(kg)+8.13，认为导管长度与体重相关，相关系数为O.84。Andrews认为无论采用哪一种路径从上腔脉置管长均应少于18cm。综上所述，这些推荐公式数据为临床操作提供了指导，但在为每一个患者的操作前，都要反复斟酌，尤其对少数特殊患者，如脖子粗短或较长，手臂或上半身过长，应作个体化判断。 3.导管位置的监测 许多资料表明，无论经哪种途径穿刺，若盲目地置管，导管尖端的位置都可能不理想，而失去插管的意义。为了避免严重并症的发生，需要一些监测技术来帮助将导管放置到合适的位置。监测中心静脉导管的位置方法目前常用的有：x线检查、心电图检查、超声心动图检查。自从1929年首次报道了中心静脉穿刺术后，x线透视检查确认导管位置成为金标准。在x线监测的早期，衰减荧光屏幕显示的图像质量较差，只能对笔直站立的正常人进行检查，对卧床的危重患者无能为力。20世纪50年代，x线检查增强技术显著改善了图像质量和通用性，为x线检查成为金标准诊断方法铺平了道路。x线检查(胸部透视或摄胸片)能及时了解导管位置，排除气胸，但是实际操作中有许多困验，如患者和工作人员受放射损害，不适用于导管放置过程中。因此人们对x线透视检查确认导管位置是金标准的说法也产生质疑。 1930年，荷兰医生Einthoven第一次直接记录了心脏电位，为人类了解心脏功能开辟了新的道路。1949年Hellerstin第一次报道了一种存在于中心静脉导管中的电解质液可用作记录心房内心电图的导联，在其前期试验中，他们发现当导管通过上腔静脉到达右心房时，P波会出现一个特征的变化。在70和80年代，人们系统的研究了导管位置和心电图变化的关系，1974年Jamal发明了带导芯导管的心房内心电图，1993年Megee等进行了比较全面的研究，认为用心房内心电图监测导管头端的位置可以达到FDA的要求，1997年BRAUN公司发明了记录心房内心电图的Seldinger导线，使这一技术更加成熟。心电图检查(心房内心电图)在插导管的同时持续记录心电图信号，根据心电图P波变化确定导管放置深度，不仅实时反映导管尖端在上腔静脉的位置，其放置深度也做到了个体化，此设备简便，无放射性污染，此技术既有效准确又安全简便，因此在国外已经得到较广泛的使用，而且已用于院前急救中。也有研究得出为f波的振幅在导丝从右房退至上腔静脉时由高变低，因此在房颤患者中应用例数少，尚需进一步的观察和探讨。 超声TEE能够直接显示大血管、心脏和导管的影像，其图像清晰、诊断准确率高，为外科手术操作和麻醉管理可提供有益的信息和指导，可避免导管在上腔静脉内打折、转向，甚或进入外周静脉的情况。Andropoulos等研究表明，其监测下导管的到位率为100％，而且操作时间明显缩短。但昂贵的设备以及花费时间学习怎么获得相应图像辨别导管位置限制了该方法的普及，目前主要应用于心血管外科手术中。台湾学者Koung-Shing等利用经TEE技术定位经右锁骨下静脉置入中心静脉导管尖端位置，对静脉心电图(IV-ECG)引导导管尖端放置与传统利用体表面标志定位技术进行比较。研究结果表明，当心电图P波幅最大时，IL-ECG组所有30例患者导管尖端位置满意。相反，传统利用体表面标志定位组30例患者中只有16例位置满意(P<0．01)当导管尖端证实处于SVCRA连接处时，仰卧位胸片仍显示60例患者中12例尖端位于右心房中。Koung-shing等认为，用IV-ECG引导静脉导管放置可获得满意的位置，与TEE一致。而用胸壁表面标志技术来确定导管尖端处于SVC-RA交界处则是不可靠的方法。因此临床操作时为获得准确的导位置需采取一定的监测技术。 4.导管异位的影响 Pittiruit等总结5400例多种途径中端可能在外周静脉内，导管易于脱出；导管插入太深，或自行扭曲盘绕或误入歧途或进入心脏，诱发心律失常，损伤右心瓣膜甚至心肌，影响心脏功能。导管尖端长期和心肌碰触，心肌会逐渐被磨损侵蚀，心腔壁腐蚀或穿孔，从而造成心脏压塞。细的静脉管壁有可能穿孔，既可发生于置管过程中的直接穿孔，也可由异位的导管逐渐损伤血管壁而延迟穿孔，从而导致输入的溶液造成胸腔积液或纵隔积。经上肢静脉穿刺插管时，导管可能异位于同侧或对侧上肢静脉的分支中。文献报道经颈内静脉穿刺置管，导管可误入同侧锁骨下静脉罕误入乳内静脉。经下肢静脉穿刺还有可能误入分支静脉或周围脏器，如Stehra报道2例经股静脉途径导管进入肾盂；Schummer报道1例外伤患者中心静脉导管误入膨胀的膀胱；罕见导管误入腰椎静脉丛回抽可见脑脊液流出而致患者瘫痪。导管位于中心静脉外相对窄细的血管，在急救复苏输入大量液体和血液时，可能导致静脉回注不畅造成颈部肿胀，严重时可压迫气管引起呼吸困难，对于临床治疗风险很大。导管误入周围小静脉内由于高渗液体的刺激，置管过程中对血管内膜的机械性损伤，以及导管作为一种异物而存在，这些因素共同促成静脉炎的形成，随着病程进展可逐渐形成血栓，在小血管中血栓形成从而堵塞管腔的危险性较高。导管盘绕打圈管腔内的血流将大受影响，药物或溶液不可能通过打圈的导管快速的给予，一些诊断性的测量信息也无从获得。 5.影响导管到位的因素 5．1 穿刺点的选择由于左侧有几支小静脉的开口正对着颈内静脉，因此通过左侧颈内静脉管时其异位的发生率高于右侧颈内静脉置管。右颈内静脉穿刺时颈内静脉与无名静脉及上腔静脉几乎在一条直线上，所以钢丝易于进入上腔静脉，置管到位率较高。锁骨下静脉穿刺时，穿刺针与颈内静脉成钝角，与无名静脉及上腔静脉成锐角，所以放置钢丝时极易进入颈内静脉远心端。 5．2 置管技巧操作者送导丝时手法不当，使引导丝尖端的钩朝上送入，导线的尖端正处于颈内静脉的开口。当锁骨下静脉穿刺成功后，应尽量将穿刺针放平，并调整针尖斜面向尾端，然后将导丝的自然弯头向上腔静脉方向置入，由于有针尖端侧阻挡，消除了静脉角，避免导管进入颈内静脉，从而能较准确置入中心静脉导管，这样可大大提高其到位率。但由于穿刺成功时穿刺与矢状面间夹角为钝角，而与上腔静脉间角度为锐角，虽然当穿刺针斜面指向足端时，置人导引钢丝离开针口进入锁骨下静脉，可增大此角度，但仍不能避免钢丝进入同侧颈内静脉或对侧锁骨下静脉。刘爱英等㈨1报道，采用此方法后，到位率由58％提高到82.4％。操作过程中导管头端碰到血管壁的阻力时发生弯曲，此时若继续用力推送导管，可使导管尖端折曲进入异常部位，因此置管过程中如遇阻力，应将导管及穿刺针一同撤出，重新置管。 5．3 其他患者的体位不当，头部用力偏向并转向对侧，使患者锁骨下静脉与颈内静脉之间的角度变平坦，而使导丝容易上行，进入颈内静脉。综上所述，导管的位置对中心静脉插管术的临床应用和治疗密切相关，因此操作者应正确执行操作规程，熟练掌握解剖位置和置管长度，必要时应使用一些监测技术加以验证。
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