官宣！腔内心电图定位@PowerPICC SOLO®

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• 如何定义腔内心电？

• 如何通过腔内心电技术判断导管尖端位置？

• 腔内心电定位在前端开口PICC导管的操作如何进行？

PICC等中心静脉导管尖端定位的方法

2016版INS指南^[1]中介绍到有以下几种方法：

X线技术（X线胸片）、数字减影血管造影技术（DSA）、

超声心动图、心电导联技术（ECG或EKG）、磁导航技术（如Sherlock 3CG®）

虽然，2014年卫健委（前卫计委）实施的《静脉治疗护理技术操作规范》^[2]中指出，X线胸片为PICC尖端定位的行业标准。但是，在置管过程中使用腔内ECG定位技术可以实时监测尖端位置变化，及时发现、调整置管中的导管异位。2008年Pittiruti等将腔内ECG定位技术运用于PICC头端实时定位,认为腔内ECG定位技术是安全、可行的^[3]。目前，腔内ECG定位技术在国内属于热点的尖端定位技术，所以，接下来要和大家分享：腔内心电定位在前端开口PICC导管的应用。  

腔内心电定义

将记录电极导管贴放在心腔内某一部位后记录到的心脏电活动,称为心腔内电图(Intracadiac Electrogram, IEGM) 。腔内心电图定位技术常采用模拟心电II导联心电图来进行定位，正常情况下体表心电图有以下几个波形：

如何判断腔内ECG定位技术导管尖端位置

依据P波的变化

P波的由来：心脏的活动始于窦房结，而窦房结在心房入口处，窦房结兴奋心房除级产生P波。

依据P波变化判断导管尖端位置的原理：在模拟II导联心电图上,P波形态和振幅取决于探测电极与心房综合向量轴之间的距离和相对位置。仅凭腔内心电图很难区分心房波和心室波,因此，必须与同步记录的体表心电图结合进行分析。

P波与导管尖端位置的关系：我们的导管在外周静脉远离心房时，体表心电图的P波是低顿的低频波，导管离心房越来越近，P波振幅逐渐增高，形态由低顿变为高尖，当导管到达CAJ时，P波是正向的最高尖。此时，如果继续送管，导管进入右心房上部，P波逐渐下降并且出现负波，导管到达右心房中部时呈现双向P波，导管到达右心房下部时呈现负向P波。

腔内心电引导技术

盐水柱技术（导管内外均无外露导丝）

腔内电极是导管内的盐水

腔内心电定位在前端开口PICC导管的操作

适应症及禁忌症^[1]

1. 计划使用ECG技术置管前,评估患者是否有心律失常病史或心电图上是否存在P波(如果可用)

2. 心电图技术的禁忌症包括患者的ECG心律存在异常,存在P波异常(例如,存在起搏器,房颤,心动过速)

3. 遵循制造商关于适当患者群体的使用指南

评估

1. 置管部位皮肤及血管的评估

2. 记录体表心电图（第一份）

   75%乙醇清洁张贴电极处皮肤；

   4个电极片分别贴于胸骨右缘锁骨中线第一肋间(RA)、胸骨左缘锁骨中线第一肋间(LA)、右 锁骨中线剑突水平处(RL)、左锁骨中线剑突水平处(LL) ；

   将心电监护仪调至手术模式和II导联；

   记录体表心电图,确保患者心电图P波明显

   

3. 操作前准备

   环境准备：清洁、明亮，患者舒适，安全，避免电磁干扰

   物品准备：PowerPICC solo导管一套、SR超声系统1台及相关配件、PICC穿刺包、MC100接头、无菌物品及消毒用物、2%利多卡因一支、心电定位用物：心电监护仪、分体式心电导联线、无菌鳄鱼夹导联线、生理盐水100ML、输液架一个、心电电极片四个。

操作流程

超声下塞丁格技术进行PICC置管，导管置入20CM左右，未进入上腔静脉之前，进行腔内心电定位：

自然垂降盐水柱技术

1. 撤出导管里的支撑导丝，保留T型延长管的连接（如图一），

2. 修剪导管（前端开口导管在修剪时一定要注意比预测量多留出2CM，以便后期引导出双向P波）（如图二），

3. 头皮钢针插入肝素帽（如图三），

4. 无菌鳄鱼夹的夹口端与头皮钢针相连（如图四），

5. 取下体外心电的RA导联线，换上与头皮钢针相连的无菌RA导联线，实现体表与腔内电极转换（如图五）

6. 打开输液调节器，建立持续匀速的盐水柱（如图六），引导出连续稳定清晰的腔内心电图；一边观察ECG变化一边送管，根据腔内心电图P波的变化判断PICC导管尖端位置

结果判断

P波显示为正向的最高峰时判定导管尖端位于CAJ。关闭输液调节器，分离腔内心电导联的连接，撤除T型延长管安装正压接头，生理盐水冲、封管，思乐扣及贴膜固定导管。术后拍X线胸片，确定导管尖端位置。

确认与记录

当P波达高峰后回落和(或)出现双向P波时判定导管进入心房。(记录第2份心电图)

停止送管并回退至P波显示为正向的最高峰时判定导管尖端位于CAJ。(记录第3份心电图)

结论

通过腔内心电定位技术判断导管尖端位置既简单快捷，准确率高。导管在置管过程中可以实时监测尖端位置变化，及时发现、调整置管中的导管异位。在PICC置管过程中，我们可以选择腔内心电定位技术或其他尖端定位技术进行置管过程中异位的预防和初步尖端定位，但最终导管尖端定位还是要用X线胸片。2014年卫健委（前卫计委）实施的《静脉治疗护理技术操作规范》^[2]中指出，X线胸片为PICC尖端定位的行业标准。

参考文献

1. Infusion Nurses Society Infusion therapy standards of practice[J].J Infusion Nursing,2016

2. 《静脉治疗护理技术操作规范》 中国护理管理. 2014.3.3

3. Pittiruti M,et al.  The Journal of the Association for Vascular Access,2008

4. LingYuan、Rongmei Li etc. Superior success of intracavitary electrocardiogramguidance for peripherally inserted central catheter placement in patients withcancer :A randomized open-label controlled multicenter study ,  PLoS One .2017 Mar 9;12(3):e0171630.doi:10.1371/journal.Pone.0171630.eCollection 2017