P波在PICC的应用

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PICC是什么？

PICC（Peripherally Inserted Central Catheters经外周静脉置入中心静脉导管），指一种柔性长导管经外周静脉（贵要静脉、头静脉、肱静脉等）穿刺置入，导管头端送达接近心脏的上腔静脉。是静脉输液方式的一种，作为高级血管工具自产生到现在有80多年的历史，为患者提供中期至长期的静脉输液。通常应用于肿瘤化疗、肠外营养、早产儿营养建立等方面。

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PICC大致流程

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PICC导管尖端位置要求

对于PICC导管尖端的位置，现在临床均采用AVA(美国血管通路协会)及INS（美国静脉输液护理学会）的标准，即 CAJ（cavoatrial junction腔房交界处），也标志上腔静脉的终点，导管尖端位置要求在于此处，是因为此区域血流量大，湍流大，易于药物快速稀释并经由心脏到达全身。而且相对有较低的血栓形成及感染风险。

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PICC导管尖端定位方式

a.常规方式——X线

目前临床仍公认X线定位是PICC导管定位的“金标准”。

但主要存在两个问题：

1. 对标记的判读容易有争议且主观

上腔静脉的结构包括上腔静脉与右心房交界处(CAJ)在常规X线胸片上无法清晰辨别，因此许多研究使用其他可见的标识来代替，例如体表标记：乳头、锁骨头、胸骨角及第三肋间隙；影像学标记：气管隆凸、右主支气管角、第6胸椎椎间隙等。但例如右主支气管角和心影右上缘在X线胸片上的位置稳定性和清晰度在不同的文献尚存争议。

2. 滞后性

X线胸片拍摄于置管结束后，当通过X线确定PICC导管尖端异位后已操作完毕，故往往需要重新调整位置、再次的辐射暴露，甚至拔管重新置管，增加了医疗资源的消耗以及患者放射暴露和感染机会。

图示为新生儿理想的PICC位置，导管尖端位于上腔静脉中下1/3段，约平第6胸椎（箭头所示）

b.新方式——腔内心电图引导

腔内心电图引导技术是一种在置管过程中将特定转换器联接导管导丝和心电图机（见右图），以导丝或导管管腔中的电解质溶液作为传导介质，在送入导管过程中通过观察心电图上P波的特征性变化来判断导管尖端的位置的方法，此项技术实现了在术中实时定位和调整导管尖端，达到精准定位PICC导管尖端位置的目的。

P波变化特征如下图所示：

①随着导管尖端接近CAJ区域，P波的波幅开始增高

②当导管尖端位于CAJ时，P波的波幅最高

③当导管尖端开始进入右心房时，P波的波幅下降甚至会转为负向

④当导管尖端深入右心房时，P波表现为双向波。

⑤当导管尖端接近右心室时，P波倒置。

因此，当导管头端位于最大P波振幅部位时，后退导管约0.5-1 cm可确保其位于所要求的上腔静脉与右心房交界处或上腔静脉下段。

飞利浦-互联关护产品

全方位支持 PICC腔内心电图引导技术的应用

相对于X线定位，腔内心电图的定位方式对于导管尖端位置的判断有更好的敏感性和特异性，可根据P波随时调整导管位置，而且缩短了操作时间。在我国，腔内心电图应用于PICC导管头端位置的定位开展及相关研究已经越来越多，并且得到了肯定的结果。

优势

飞利浦互联关护产品中针对PICC腔内心电图引导技术的应用，主要通过两个方面来体现：

参考文献：

1，腔内心电图特征性P 波在血液病病人PICC 导管尖端定位中的应用[J].全科护理,2016,14(31):32713273.

2，Evaluation of the correct position of peripherally inserted central catheters:anatomical landmark vs. electrocardiographic technique[J]. J Vasc Access, 2015, 16(5): 394-398. DOI:10.5301/jva.5000431

3 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管临床实践指南-复旦大学JBI循证护理合作中心

4，Pittiruti M，Bertollo D，Briglia E，et al. The intracavitary ECG method for positioning the tip of central venous catheters: results of an Italian multicenter study[J]. J Vasc Access， 2012， 13(3): 357-365.