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PICC的应用 外周穿刺中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheter,PICC）是由外周静脉穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。 一、优点： 1． 可以有效保护病人外周血管 2． 减轻患者痛苦 3． 插管快速方便，护士即可操作，经济实用 4． 无威胁患者生命的严重并发症，如血气胸、大血管穿孔等 5． 并发症少 6． 可用于所有的输液治疗和采集血样 7． 不限制臂部的活动及功能 8． 对患者心理压力小，患者容易接受 9． 操作地点限制小，可以在医院、床旁、家庭病床、社区医疗、急救 等地点均能进行 10． 医务人员容易接受，简便易学 二、 适应症与禁忌症 1． 适应症： ① 缺乏血管通道或倾向的患者 ② 应用刺激性药物，尤其是肿瘤化疗药物，如诺维本、榄香烯乳等 ③ 输注高渗性或粘稠度较高的液体，如高渗糖、脂肪乳等 ④ 应用输液泵或压力输液治疗 ⑤ 需反复输血或血制品或采血的患者 ⑥ 需长期输液治疗的患者 2． 禁忌症： ① 已知或怀疑有全身感染或全身感染源的患者 ② 缺乏外周静脉通道的患者 ③ 不能确认静脉 ④ 既往在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血 管外科手术史的患者 ⑤ 患有严重出血性疾病的患者 ⑥ 血管顺应性差的患者 三、PICC操作步骤 ㈠ PICC操作流程：确认患者为PICC适应症→签署PICC知情同意书→向患者介绍PICC相关知识→用物准备→无菌操作下行PICC穿刺术→术后护理 ㈡ PICC用物准备 1.口罩 6. PICC包. 11. 皮尺 2.帽子 7. 肝素钠 12. 无菌手套2副 3.碘伏 8. 生理盐水 13. 一次性无菌换药盘 4.棉球 9. 弹力绷带 14. 20ml注射器2支 5.酒精 10. 止血带 15. 弹力绷带 16穿刺包（内有：剪子、治疗巾5块、纱布、止血钳） ㈢ PICC操作顺序 1 选择合适的静脉 在预穿刺部位以上扎止血带 评估病人的静脉状况、并选择贵要静脉为最佳穿刺血管 松开止血带 2． 测量定位 测量时手臂外展90度角。应当注意外部的测量不能准确地显示体内静脉的解剖。 上腔静脉测量法： 从预穿刺点延静脉走向到右胸锁关节在向下至第三肋间 从穿刺点测量至对侧胸锁关节（一字型外测量法） 3． 建立无菌区 打开PICC导管包，带手套 应用无菌技术，准备肝素冒、抽吸生理盐水和肝素盐水。 将第一快治疗巾垫在病人手臂下 4． 穿刺点的消毒 按照无菌原则消毒穿刺点，范围10cm?10cm 先酒精后碘伏待干； 更换无菌手套 铺治疗巾 5． 预冲导管 用肝素盐水冲洗导管，润滑亲水性导丝 将导管、连接器、固定夹浸泡在肝素盐水内备用 6． 扎上止血带 让助手在上臂扎上止血带，使静脉膨胀 7． 去掉保护套 将保护套从穿刺针上去掉 8． 实行静脉穿刺 实行静脉穿刺 一旦有回血，立即减小穿刺角度，推进导引套管进入静脉 9． 从导引套管内取出穿测针 左手食指固定导引套管避免移位 中指压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出 让助手松开止血带 从导引套管中抽出穿刺针 10．置入导管 用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐送入静脉 用力均云缓慢地将导管置入静脉 当导管进到肩部时，让病人头转向穿刺侧（下颌靠肩以防导管误入 颈静脉） 完全将导管置入到预计深度 11. 移去导引刚丝 证实导管在血管内：见回血后用盐水冲净 一手固定，一手移去导丝，移去导丝时，要轻柔，缓慢。 12. 退出导引套管 置入导管预定位置后即可退出导引套管 指压导引套管上端静脉固定导管 从静脉内退出导引套管，使其远离穿刺部位 13. 修剪导管位置 外留导管至少5cm,平直修剪 依次组装连接器和固定夹 在导管预定位置处放置导管锁定夹 14．抽吸与封管 连接生理盐水注射器，抽吸回血，并注入盐水，确定是否畅通 肝素盐水正压封管（肝素液浓度：50u—100u/ml） 15．清理穿测点 移去治疗巾 用酒精棉签清理穿刺点周围皮肤 17．固定导管，覆盖无菌敷料 注意导管的体外部分必须有效地固定，任何的移动都意味着导管尖端位置的改变 将体外导管放置呈“s”状弯曲，在圆盘上贴一胶带 在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点 覆盖一透明敷料在导管及穿刺部位 18．X线检查 X线拍片确定导管位置 记录导管型号，置入长度，穿刺过程，固定状况及X线检查结果 未确定位置前不得进行任何输液治疗 四、ＰＩＣＣ置管期间并发症的护理干预 ⒈ 送管困难 当导管送入15～20ｃｍ时有阻力,予调整体位,上肢外展和身体成90?角，并行小幅度螺旋式送管，同时嘱患者安静低头使下颌向穿刺侧贴近锁骨。 ⒉ 心律失常 经肘正中静脉置入,置管后病人有心悸、心律不齐。与导管尖端定位不良。刺激上腔静脉丛有关，.退出导管至适当的部位，因此，有心脏病史者置管前应进行心电图检查，置管后严密观察心律情况，行Ｘ线摄片了解导管尖端位置，以免置管过深引起病人不适。 ⒊ 空气栓塞 实验证明，若压差为5ｃｍＨ2Ｏ，空气经过14Ｇ针孔的量可达100ｍＬ/ｓ，足以致命。其预防方法是拔除导丝时反折导管，立即套上连接器，并用注射器抽回血，然后套上肝素帽。平时三通和输液接头处连接一定要紧密。 ⒋ 预防穿刺点渗血、水肿 护理：静脉选择不当，或穿刺、护理不当，或患者有出血倾向时易引发此症。故穿刺前先了解患者血小板计数、熟练穿刺技术，选择弹性好的血管穿刺，穿刺后按压穿刺点2ｍｉｎ～3ｍｉｎ，如凝血机制较差者按压的时间应增加至5ｍｉｎ～10ｍｉｎ,并在24ｈ时内限制插管侧上肢活动。或加压敷料固定24小时；停服抗凝剂，必要时给予止血剂。 穿刺侧肢体水肿，不慎将导管滑出至腋静脉，大量输液后导致液体回流障碍所致。采取平卧位并抬高肢体60?避免侧卧于穿刺侧。 ⒌ 预防静脉炎和血栓性静脉炎 插管时严格无菌操作，消毒范围大于10ｃｍ待干后穿刺,避免消毒液随穿刺针进入造成静脉炎。预防血栓性静脉炎应注意选择导管的型号与血管的大小相适宜，穿刺时送管动作轻柔，可减少对血管的机械性刺激,以免损伤血管内膜。穿刺后避免肢体活动过度。立即停止输液，制动抬高患肢,局部使用硫酸镁湿敷(20ｍｉｎ,4次/ｄ)和金霉素膏外涂。 ⒍ 预防管口皮肤感染 严格执行无菌操作规程，穿刺处皮肤消毒后按要求铺无菌巾,穿刺处用无菌透明膜固定，置管后24ｈ内换药1次，此后每周2次，保持敷料干燥、清洁，敷料如弄脏或不密封立即更换；血制品及高渗性药物要有专用管；导管脱出部分勿再送入血管内；以免污染。同时采用正确的冲管技术，不治疗时或输液后用10ｍｌ生理盐水冲管，可使感染率明显降低。输液环路及时更换,每日观察上臂色泽及肤温，测量肘上四横指臂围，并与置管前作比较,以便发现问题及时处理。 如果穿刺点出现红、肿、热、痛并有不明的全身感染症状时及时拔管，并送细菌培养。伤口红肿可用50%ＭｇＳＯ4湿敷或用红外线照射，加速血液循环，使肿胀消退。或使用碘伏消毒管口皮肤，碘伏能逐步释碘持续消毒，同时应用碘伏的局部皮肤有一层深棕薄痂形成，可起到掩盖导管皮肤入口处的作用，对防止细菌经皮下隧道进入血液有肯定作用。 ⒎ 预防导管阻塞 ① 穿刺部位以上肢为佳，因为下肢血管的瓣膜比上肢丰富,易发生导管堵塞现象②尽量不要经导管采血③应严格按操作规程，在输注高浓度、刺激性强的药物时，按冲管、输液、冲管、封管程序操作,封管时用10ｍＬ以上注射器用肝素盐水进行脉冲式封管。如果患者血黏稠度高，可每8～12ｈ冲管1次。 一旦发生堵管，不可强行推注药物，防止将小血栓推入血管；正确方法是，当怀疑导管堵塞时应首先检查外部因素及病人体位，排除机械性导管堵塞，在导管外口接三通管，其直端关闭后连接吸有尿激酶稀释液的注射器(尿激酶10万Ｕ加0.9%氯化钠注射液10ｍｌ)，侧端连接2ｍｌ空注射器回抽形成负压后关闭侧端，开放直端，尿激酶液因负压吸入导管后关闭导管5min，再开放侧端用注射器抽回血，若无回血可重复以上操作。 ⒏ 预防导管异位 导管异位常见的原因为病人体位不当。应摆好病人的体位再进行穿刺； 导管送至锁骨下静脉后有分叉，上可至颈内静脉，下可至无名静脉入上腔静脉，故在操作前要指导病人学会阻断颈内静脉法(当导管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩)；对于血管粗直的病人，送管不能过快，遇有阻力时不能强行送管,以免发生导管反折。 如果导管异位入颈内静脉可用注射器抽吸5ｍｌ～10ｍｌ生理热水冲管,若导管进入无名静脉应拔管；尽量不选择头静脉穿刺，因头静脉进入无名静脉时角度较小，且高低不平，导管易造成反折，增加置管难度。 ⒐ 导管移位 置管后常规拍Ｘ光片确定导管顶端位置。因为中心静脉的负压及血液回流的动力使导管随血液漂移，但脱出主要是外力的牵拉。预防的关键在于正确测量穿刺点到上腔静脉的体表位置，妥善固定导管。留在体外的导管固定呈弧形，而勿采用直线固定。在更换敷料时应向心性揭开敷料，每次更换敷料时注意观察导管刻度，判断导管有无滑脱，并记录。置管时做好记录(插管日期、导管型号、穿刺血管名称、插入长度、导管留在体外的长度、穿刺时的情况、伤口情况、Ｘ光片导管定位情况等)。 五、拔除PICC导管 医护人员在拔管前,不仅要知道导管的型号和材料,而且要知道插入时的长度。 基本操作：确保病人舒服,解释拔管过程,摆好体位,仔细除掉敷料,将止血带置于病人的上臂,酒精消毒皮肤,在插管处抓住导管,与皮肤平行慢慢拔出1英寸,放松,再在插管处开始拔,轻轻地一段段地拔出。拔完时,置无菌纱布于针孔处,轻压至不出血为止,然后胶布或弹力绷带固定。观察拔出的导管尖端是否完整,测量管长,并与插管时的长度作比较。定时观察穿刺点的情况。 |
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