 输液港导管尖端异位知多少？ 原发性导管异位是指导管在置管过程中发生的异位，导致导管尖端位置不正确，发生率为2.9%~13.1%[1]。原发性导管异位在置管时及时调整能够纠正，可避免原发性导管异位，对保证患者输液安全、减少医疗资源浪费、缩短置管时间、减少术后并发症感染具有重要意义。本期从以下四个方面对输液港原发性导管异位进行解读。 01 原发性导管异位的相关因素 02 输液港原发性导管异位的位置 03 输液港原发性导管异位的处理策略 04 输液港原发性导管异位的有效预防 NO.1 原发性导管异位的相关因素 置入路径、置管方式、操作者置管水平 1 置入路径 颈内静脉发生原发性导管异位的风险最低 吴孝红等将颈内静脉、锁骨下静脉、上臂静脉3种路径进行meta分析，结果显示：颈内静脉发生原发性导管异位的风险明显低于锁骨下静脉组（图1）[2]。  韩国Shin HJ等发表的一项随机对照试验[3]，将1,484例患者随机分为颈内静脉组和锁骨下静脉组，结果显示颈内静脉原发性导管异位发生率明显低于锁骨下静脉（0.4% vs. 5.9%，P<0.001）。 上臂静脉发生原发性导管异位的风险最高 中山大学第六附属医院的学者对3种路径（上臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉）植入输液港的344例胃肠道癌症患者进行了回顾性分析[4]，发现上臂静脉组的原发性导管异位率最高（13.1%）。这可能是由于上臂静脉中贵要静脉、头静脉或肱静脉的解剖变异较多，血管直径比中心静脉小[1]。 2 置管方式 早期胸壁港植入术常采用体表标记穿刺静脉的“盲穿法”，穿刺过程易引起气胸、血肿、神经损伤、夹闭综合征等并发症。 Bai XM等对1,923例接受输液港植入患者的回顾性研究结果显示：“盲穿法”置管后早期并发症的发生率为5.9％，明显高于超声引导置管的0.9%（P<0.05）[5]。刘军等通过使用超声联合DSA引导下植入输液港，6例患者术中出现导管走行异常、成角打折等情况，在透视下及时发现并纠正，所有患者（346例）均成功植入输液港[6]。 利用影像学等现代医学辅助手段进行穿刺对减少原发性导管异位的发生以及实时监控、及时调整有很大作用。 3 操作者置管水平 在1项纳入760例患者的回顾性分析[7]中，将置管医生分为三组（工作1-3年的医生组、资深医生（4-6年）或外科医生帮助的医生组、主治外科医生组），其结果显示具有丰富置管经验的医生置管时间短、导管并发症风险低。护理人员熟练掌握导管置入技术是有效预防原发性导管异位的方法之一。 NO.2 输液港原发性导管异位的位置 输液港导管常异位于（对侧或同侧）颈内静脉、对侧的头臂静脉和锁骨下静脉、腋静脉、右心房、胸廓内静脉： 1 对侧或同侧颈内静脉 Velioğlu Y等在2,084例患者输液港植入手术中发现，误穿动脉是第一常见的早期并发症（63例，3.0%），其次是原发性导管异位（37例，1.8%），其中有33例（89.2%）患者的导管尖端意外地插入对侧或同侧颈内静脉[8]。  图2 导管尖端异位的位置——同侧颈内静脉 2 对侧的头臂静脉和锁骨下静脉 Lenz H等纳入1,101例置入中心静脉装置的患者（输液港999例），共有23例经锁骨下静脉进行中心静脉置管时发生异位：7例异位到对侧锁骨下静脉，3例异位至对侧头臂静脉[9]。 3 腋静脉 杨进等报道了一例在进行输液港植入时导管异位到右侧腋静脉（图3），其原因可能是置管过程中患者颈部过度左倾，使颈内静脉与右锁骨下静脉形成的夹角过大，穿刺鞘尖端向右锁骨下静脉方向过度倾斜，致导管经过穿刺鞘通路后沿颈内静脉进入右锁骨下静脉而到达右侧腋静脉[10]。  图3 导管异位至右腋静脉 4 右心房或心室 在Lenz H等报道的23例导管异位中，有1例异位到右心房[9]。由于置管前测量方法不正确或预测长度不准确可导致置管过深而误入右心房[1]。 5 胸廓内静脉（ITV） Gu J等报道了患者由于右侧穿刺点有瘢痕组织增生，选择经左侧颈内静脉穿刺入路，术后输液港导管异位到左侧胸廓内静脉（图4）[11]。  图4 DSA显示导管异位至左侧ITV NO.3 输液港原发性导管异位的处理策略 完全植入式输液港上海专家共识（2019）建议：在出现原发性导管异位后需要尽快调整，可采用介入放射学技术纠正移位导管，或者手术切开透视下调整导管至上腔静脉内[12]。2021年美国INS指南也指出在置管过程中，通过使用尖端定位技术（超声、ECG、透视等）以减少中心血管通路装置原发性异位的发生[13]。 NO.4 输液港原发性导管异位的有效预防 1 选择最佳置入路径 输液港植入穿刺入路途径可以有多种静脉选择，如颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、贵要静脉等，不同置入方式各有优势，置管者应在对患者进行充分评估后选择最适合患者的血管路径[1]。 2 选择可视化置管方式，促进精准定位 可通过透视、超声、经食管超声心动图、腔内心电图等一种或多种可视化技术来确认导管尖端位置。 3 强化静脉治疗专科护士培训，医护合作提高置管经验 对置管团队进行培训，提高团队人员对输液港原发性导管异位的认识，可预防导管异位的发生；进行静脉治疗专科护士培训以及多学科团队合作也是减少导管相关并发症发生的方法之一[1]。 综上所述 lll 输液港的置入路径、置管方式以及操作者置管水平都是导管尖端异位的影响因素，常会异位至同侧/对侧颈内静脉、对侧的头臂静脉和锁骨下静脉，甚至右心房，当出现原发性导管异位后需要尽快调整，选择合适的置入路径、可视化置管方式、提高置管水平是有效预防导管异位的方法。 参考文献 1.林琴, 王童语, 等. 输液港原发性导管异位相关因素及防治的研究进展. 中华护理教育 2021, 18(10):956-960 2.吴孝红，陈惜遂，张红，等.三种路径植入静脉输液港安全性的Meta分析. 中华护理杂志，2019，54（10）：1551-1558. 3.Shin HJ, Na HS, Koh WU, et al.Intensive Care Med. 2019 Jul;45(7):968-976. 4.Li Y, Cai Y, et al. World Journal of Surgical Oncology. 2016 Sep 23;14(1):251. 5.Bai XM, Wang j, Zhou Y, et al. J Cancer Res Ther. 2020;16(7):1575-1581. 6.刘军, 陆游, 姜浩, 等. 双导向技术引导下三种路径植入输液港的对比分析. 中华医学杂志, 2020,100(17) : 1332-1335 7.Schreckenbach T, Münch I, t al. J Surg Educ. 2019 Jan-Feb;76(1):182-192 8.Velioğlu Y, Yüksel A, Sınmaz E. Turk Gogus Kalp Damar Cerrahisi Derg. 2019 Oct 23;27(4):499-507. 9.Lenz H, Myre K, Draegni T, et al. Anesthesiol Res Pract. 2019 Dec 10; 2019: 6769506. 10.杨进，黄君华，李炳军，等. 超声引导调整植入式静脉输液港导管异位1例. 中国介入影像与治疗学，2020，17（9）：573. 11.Gu J, Wei G, et al. Clin Case Rep. 2020 Nov 6;9(1):128-132. 12.中心静脉通路上海协作组，上海市抗癌协会实体肿瘤聚焦诊疗专委会血管通路专家委员会．完全植入式输液港上海专家共识(2019)．介入放射学杂志, 2019, 28(12):1123-1128 13.INS Infusion Therapy Standards of Practice 2021 下一期解读预告 输液港导管异位了怎么办？ |
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