荀康 徐仲舰 施娅雪 上海龙华医院 血管外科
患者，男性，67岁，因 '头面部肿胀半年余，左上肢肿胀两月余 。'入院。患者于2012年4月发现血肌酐升高达185umol/L，至2013年1月血肌酐升高至788umol/L，遂于当地医院行左侧股静脉临时导管置入术并行维持性血液透析治疗，10天后拔除股静脉置管改为腹膜透析治疗。至2013年9月患者因腹膜透析不充分，再次行右侧股静脉临时透析导管置入术又改为血液透析治疗，3月后拔除右侧股静脉置管，改为右侧颈内静脉长期血透导管行维持性血液透析。2014年患者由于右侧颈内静脉长期血透导管功能不良，遂于上海仁济医院请施娅雪主任行左前臂人工血管动静脉内瘘成形术。术后患者回当地医院继续血液透析治疗，但当地医院为了保护人工血管内瘘，未拔除右侧颈内静脉长期血透导管，一直穿刺人工血管内瘘做血液出路，用右侧颈内靜脈长期导管做血液回路。至2016年12月患者出现头面部肿胀，未予特殊处理，2017年9月出现左上肢肿胀，并逐渐加重，当地医院于2017年11月27日拔除右侧颈内静脉长期导管，但颜面部肿胀仍进行性加重。 患者于2017年12月13日来龙华医院血管外科就诊，考虑为CVS，入院查体：左前臂皮下可及肱动脉-贵要静脉U型襻式人工血管内瘘，全段可闻及血管杂音，可扪及震颤，左上肢及头面部肿胀明显，上肢及肩部可见侧枝开放，挠动脉，肱动脉搏动可及。为了评估患者的中心静脉情况。施娅雪主任立即安排患者住院，做了左上肢人工血管动静脉瘘造影+右上肢及双下肢静脉造影。 右前臂浅静脉穿刺造影显示：前臂贵要静脉，腋静脉血流通畅，腋静脉汇入锁骨下静脉处闭塞。 左前臂人工血管动脉吻合口下方穿刺造影显示：人工血管全段通畅，人工血管-贵要静脉吻合口处有长约1cm，80%狭窄，近心端贵要静脉，腋静脉，锁骨下静脉血流通畅。 左无名静脉近汇入上腔静脉处闭塞，上腔静脉未显影，可见左颈内静脉返流，颈部侧枝静脉开放。由于考虑到颈内静脉导管时间留置太长，担心上腔静脉保不住，看到左侧无名静脉又不好，开通中心静脉风险很大，而且复发是必然的，手术花费又很高，所以造影时考虑行下肢人工血管动静脉内瘘。但第二天上午查房时发现患者双侧股动脉可及，但双侧膕动脉以下尿毒症动脉粥样硬化非常厉害，足背动脉未及，如行下肢人工血管动静脉瘘，发生下肢缺血的可能性会很大！当时觉得心里拔凉拔凉的！所以华山一条路，只能杀出一条血路，看上腔静脉是否存在。否则另一个选择是直穿上腔静脉放置透析导管。 很幸运的是上腔静脉还存在，但当时还是很担心上腔静脉开通的那一段，因为在开通过程中导丝汇入上腔静脉的位置比正常低，所以担心导丝是在血管外或是在小侧枝里，球囊扩张时会导致血管破裂，所以当时准备了覆膜支架，但很幸运的是血管管开通了，造影未见造影剂漏出，所以我们放了裸支架，再用12mm*40mm的球囊后扩了一下。 先用6mm*60mm高压球囊扩张人工血管-贵要静脉吻合口狭窄段。扩张后造影见人工血管-贵要静脉吻合口狭窄基本消失，血流通畅。
小技巧：我们先用了6mm*60mm高压球囊扩张，因为人工血管内瘘吻合口处有明显狭窄，担心血管鞘和支架通过狭窄段时可能会导致人工血管内瘘闭塞，所以为了让入路通畅，先用6mm*60mm高压球囊预扩一下人工血管内瘘静脉段吻合口。由于担心导丝在血管外或小侧枝里，怕球囊扩张时导致血管破裂，所以先使用小球囊预扩，这样可以同时兼顾了原来完全闭塞段的不确定性。 用0.035导丝从人工血管端及右股静脉双向入路，开通闭塞段上腔静脉，并衔接上下腔静脉，用6mm*60mm高压球囊预扩左无名静脉与上腔闭塞段，再用10mm*60mm高压球囊扩张无名静脉与上腔闭塞段。扩张后见无名静脉至上腔静脉血流恢复，但遗留狭窄>60%以上，遂置入14mm*80mm血管裸支架，路途定位下充分覆盖病变段，再用12mm*40mm球囊于病变处后扩，再次造影显示狭窄明显好转(<30%)。 心路历程：当地医院为了保护人工血管才没有拔除右侧颈内静脉血透导管，这样反而浪费了中心静脉资源，为了保护人工血管而浪费了中心静脉是不可取的！思考: 此患者血透通路的后路和将来的通路在哪里？其实这名患者的通路真的很匮乏，通路机会很渺茫，下肢人工血管内瘘也不能做，动脉不好的话即使行动脉-动脉人工血管搭桥也存在很大的风险，只能保持这条通路的畅通，但维护费用非常高！或者做双下肢的血透导管，其他别无选择，毫无退路！诊疗规范：1.提前建立内瘘，尽量避免或减少透析导管的使用。2.当无法建立自身动静脉内瘘时，移植血管动静脉瘘是第二选择。3.避免在放置血管内器械(如心脏起搏器的同侧肢体建立内瘘）。4.避免在有功能的动静脉内瘘同侧置入血透导管。5.严格掌握中心静脉置管适应征。6.对于通路失功的患者，及时重建通路或采用其他方式过度，避免插管。原成熟的瘘管静脉及未干预部位的人工血管可作为血透穿刺部位立即使用。7.应用即穿型人工血管。对于已有中心静脉病变的患者，其残存的中心静脉资源非常珍贵，如需建立人工血管动静脉内瘘，建议使用即穿型人工血管。8.建议使用材质更为优质的带隧道涤纶套的血透导管用于时间较长的临时透析。
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