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血液透析自体动静脉内瘘在成熟过程中会出现血管内径的增加、血管壁的增厚、血流量改变等一系列变化。内瘘成熟过程中或日常使用中，因各种各样的因素会导致出现各种并发症，主要包括血栓形成、内瘘狭窄、血管壁增厚、假性动脉瘤形成等。 血栓是自体动静脉内瘘术后最主要的并发症，是动静脉内瘘术失败及内瘘堵塞的主要原因。目前的NKF/KDOQI和CSN指南建议，对于动静脉内瘘，中心特异性血栓形成率不应超过每年25%。内瘘血栓形成原因： 1）主要和血容量不足、低血压、超滤过多、透析结束后绷带绑扎时间过长及穿刺不良、反复穿刺导致血管内膜损伤，血肿压迫等有关。 2）手术经验不足、术前血管测绘不充分、女性、 用前臂动静脉瘘、较小的动脉、引流静脉直径2~3mm与鱼精蛋白的使用均可导致早期血栓形成。 3）有低血压、高血压、高血脂、高龄、高凝状态、内瘘的建立和保护作用不当。主要治疗方法：包括介入取栓、手术切开取栓、内瘘重建、尿激酶溶栓、球囊取栓等。超声的作用：超声引导下经皮介入取栓具有医疗费用低、不存在电磁辐射、不需要造影剂，并能够实时监测血管情况等优点，超声引导下的经皮介入治疗近些年在临床上运用增多。 在超声引导下定位栓塞部位，并应用介入导管、导丝技术，反复进行拉取和抽吸血栓，导管穿入血栓，实施药物接触溶栓，应用导管捣碎血栓，开通血栓堵塞的血管。超声评估结合相关的物理检查，检查血管的狭窄、附壁血栓、疼痛、止血困难等情况，筛查原因。超声引导下尿激酶溶栓可以精确定位血栓位置，避免重复穿刺，并有 实时监测功能，提高溶栓的成功率，减少并发症。Fogarty球囊导管取栓术对患者损伤较小、操作简便、取栓成功率高，且术后患者恢复时间较快、并发症和围术期病死率较低，并可在超声或DSA监视下准确引导。但因其价格较贵、对技术要求较高，故在基层医院应用受限。在临床上，狭窄是血栓、闭塞、缺血等多数血液透析血管通路病变的基础，及时干预和解除狭窄是维持其长期通畅的关键环节。内瘘狭窄形成原因： 1）自身血管条件差：患者高龄、高血压、长期药物治疗；反复穿刺；全身营养状况较差等因素导致血管硬化或破坏；静脉纤细，直径小于2mm。 2）技术原因：手术中损坏血管内膜；吻合时动静脉对位不良；吻合口过小；静脉瓣接近吻合口。 3）局部因素：包扎过紧；局部血肿压迫；体位不当，内瘘受压；局部感染等。 4）全身因素：低血压，如透析脱水过多或腹泻等导致血容量不足；高凝状态；贫血纠正过快，血栓形成。 5）静脉内膜增生：由于血流动力学因素，靠近吻合口的静脉受血流的冲击，造成内膜损伤，血小板和纤维素在管腔内壁沉积，导致内膜增生和狭窄。主要治疗方法：对于内瘘狭窄患者的治疗包括介入治疗和手术治疗。在超声的引导下经皮穿刺血管，送入球囊扩张导管，对血管的狭窄部分进行扩张，从而使狭窄部位矫正至正常血管腔内径，使得原有珍贵内瘘血管资源得以继续保留，具有精准、微创、安全、有效、操作简便等优点。血液透析血管通路狭窄的腔内介入有高压球囊、切割球囊、药涂球囊及裸支架和腹膜支架等可供选择。 2）超声引导下支架植入术 对于中心静脉(包括头臂静脉、颈内静脉、锁骨下静脉) 狭窄、阻塞的患者首选支架植入治疗，成功率高、安全有效。按照支架结构可分为裸金属支架、覆膜支架、药物涂层支架。 反复穿刺静脉内膜导致内膜增生是内瘘术后穿刺点血管壁增厚的原因，加之近些年来钝性针头的使用，也使得穿刺点血管壁局限性增厚发生率增加、局部管腔变窄，穿刺失败率增加。超声可在术后指导穿刺点位置，在行血液透析时避开血管壁增厚的位置，并选择合适的穿刺点，提高穿刺成功率，避免重复穿刺的情况。内瘘术后或透析后压迫止血不当常导致血管通路周围血肿或出血，超声可以鉴别周围血肿和血栓引起的通路的狭窄或闭塞。在临床上，对局部出血形成的血肿和血管内血栓形成的治疗方法是不同的，因此超声在治疗前进行鉴别诊断具有重要意义。 指动脉管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被动脉邻近的组织包裹而形成血肿，血肿机化形成外壁，血肿腔内面为动脉内膜细胞延伸形成内膜。其形成主要与反复多次穿刺血管有关。未处理的假性动脉瘤可能出现血管破裂、血栓栓塞、周围神经组织受压等情况。假性动脉瘤是指在血管周围形成血肿腔，与内瘘血管相通，伴有搏动，血肿机化后形成的纤维壁，可单腔或多腔存在。 血液透析患者穿刺部位形成假性动脉瘤怎么办？其原因: ①穿刺失败，重复穿刺; ②透析结束后止血方式不正确; ③未采用阶梯式穿刺方法; ④患者本身凝血功能异常。 综上所述，超声既能应用于血液透析自体动静脉内瘘的各种并发症，对各种并发症的治疗方案提供有效、客观、具体的影像学信息。合理运用超声检查有利于改善终末期肾病的预后，延长血管通路使用时间，提高患者生活质量。 1、当动脉压负值增大, -300mmHg~-200mmHg；2、或动脉压负值大于-200mmHg呈进行性升高，血流量<200ml/min (排除穿刺因素导致)；3、或静脉压正值增大>300mmHg (排除静脉凝血导致静脉压升高) ;4、或实际血流量偏差20%1个月以上，内瘘血管抽吸塌陷，透析过程中机器频繁空气报警；通过彩色多普勒超声、CT血管造影仅做筛查，以血管造影 (CTA) 检查为准，如血管通路狭窄超过周围血管正常管径50%以上，但未出现内瘘失功情况，判断为早期内瘘狭窄。位于动静脉吻合口及距离吻合口2cm范围内的静脉血管是AVF最常见的狭窄部位，占自体动静脉内瘘狭窄的75%左右。在临床上，可以见到患者透析时血流量不足，动脉压频繁报警；如果动静脉穿刺点的距离较近，也会出现透析再循环。查体时，可以见到患者的震颤减弱、内瘘杂音不响亮。搏动增强试验时可以看到患者的搏动增强不明显。关于Ⅱ型狭窄的处理，无论国内还是国外的专家、教授，都主张进行首选腔内介入治疗，尤其是多发性狭窄，腔内介入治疗有其不可替代的优势。但对于狭窄扩张后反复复发，或者用球囊无法扩开的狭窄，可以考虑用外科手术方法。Ⅲ型狭窄是指自体动静脉内瘘相关的深静脉狭窄，最常见于头静脉弓狭窄、胸廓出口综合征及导管相关的无名静脉狭窄及上腔静脉狭窄。这类狭窄多与其解剖特点有关， 以头静脉弓狭窄为例，在上臂头静脉-肱动脉内瘘中，其发生率约为39%。在处理上，由于开放手术风险较大，且透析患者无法耐受开胸手术，多首选腔内介入手术。这种狭窄病变多见于合并有动脉病变的患者，在建立动静脉内瘘以前，往往出于亚临床狭窄，此时可以没有临床表现。建立内瘘通路以后，其对血流量的需求增加，其亚临床的动脉狭窄就会表现临床症状。可以是内瘘流量不足，也可是肢体末端手缺血。
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