神经介入-股动脉入路并发症的管理

概述

穿刺点并发症是导致患病率和死亡率上升的重要原因，而且增加了动脉造影后的住院时间。血管并发症包括出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘及继发于血管夹层、血栓形成或闭合装置故障的急性肢体缺血。有很多患者因素和医源性因素都会增加发生这些并发症的风险。由于介入科医师经常面临这些并发症，因此恰当地选择患者、细致研读手术前影像及选择合理的手术入路技术都能帮助减少这类问题发生。

术前患者评估

患者的评估和选择对减少穿刺点并发症很重要。在经皮血管介入开始之前，介入医师应当彻底询问病史和进行体格检查，详细了解患者提到的症状，因为这些症状可能会提示存在外周血管病（peripheral vascular disease，PVD）和血管手术史。外周血管病的症状包括跛行、静息痛和远端缺血性组织缺失。由于外周血管病经常是无症状的，故检查双侧股动脉、腘动脉、胫骨后动脉和足背动脉搏动同等重要，注意脉搏是否缺失、减弱或正常（通常 0、1 或 2 个或 2 个以上）。动脉上皮肤有切口的，提示之前做过血管介入，包括动脉旁路移植和内膜切除。此外，股动脉听诊听及杂音时，提示存在狭窄。彻底的体格检查不仅能检出外周血管病，提高动脉入路的精准性，而且为术后检查建立了重要的基线信息。

如果股动脉搏动消失或减弱，很可能是腹主动脉、髂动脉闭塞性疾病，提示需要进行术前影像学检查，如CT 扫描或磁共振（magnetic resonance，MR）血管造影。影像检查结果可能导致选择不同的穿刺点（对侧股动脉、肱动脉或桡动脉）。肾功能减退的患者，采用多普勒超声检查可能有益。如果股动脉搏动正常，但远端搏动减弱或缺失，很可能是股动脉-腘动脉疾病。尽管这不是股动脉入路的禁忌证，但是在手术前获得踝 - 肱指数和（或）进一步进行影像学检查建立恰当的基线信息是很重要的。

遗憾的是，并非所有穿刺点并发症的危险因素都能得到控制。这些因素包括高龄（病变迂曲的血管）、身材矮小（血管细小）、女性（血管细小）、糖尿病（病变的血管钙化）、肥胖（增加血管至皮肤表面的距离）和岀血素质（止血效果差）。对于这些高危患者群体，需要考虑传统动脉造影以外的其他方法。

（一）入路技术

股动脉入路是常规的入路，肱动脉入路常用于腹主动脉、髂动脉闭塞性疾病的患者。使用股动脉入路的主要优势是血管腔较大（因此降低了血栓性并发症），导管容易导入至主动脉弓各个分支，以及股动脉就在股骨头正上方。第三个特征很重要，因为它提供了一个可以固定的结构，在股骨头上可以压迫被穿刺的股动脉而止血。

股总动脉的位置位于股骨头正上方，这使得其成为很理想的穿刺点。这一穿刺点往往比理想的预期更高，可以很简单地通过触诊腹股沟皮肤褶痕而被发现。触及搏动后，应该透视显示股骨头。麻醉覆盖股骨头下缘的皮肤及围绕股动脉的深部组织。微穿刺针（21G穿刺针，Cook Inc.，Bloomington，IN）以 45°角进入股总动脉前壁，穿刺成功后，将 0.014 in 导丝通过穿刺针进入髂动脉系统。通过透视，若导丝位于腰椎左侧并呈搏动性，则确定为动脉入路（导丝若在腰椎右侧，提示可能是静脉入路）。然后将穿刺针换成微穿刺鞘，它允许最大尺寸为标准 0.035 in 的导丝系统通过。

保证进入股骨头正上方的股总动脉的备选技术是使用术中多普勒超声检查。这种方法可以辨别股总动脉分叉部，确保穿刺点恰好位于其上方。

就预防并发症而言，动脉穿刺的精准性无论怎么强调都不为过。穿刺进入髂外动脉有出血风险，因为这时无法对着股骨头压迫止血。穿刺进入近端股深或股浅动脉，由于同样的原因也会有出血风险，而且如果动脉直径较小的话，血栓的发生率较高。

在具备这些影像技术和微穿刺针的条件下，笔者更倾向于选择这些技术而不采用双壁穿刺法。双壁穿刺法对于有明显动脉粥样硬化斑块的患者可能的确是有用的，尤其是当病变累及要被穿刺的动脉前壁时，但对于抗凝患者或可能接受溶栓治疗的患者不太适合。

（二）动脉造影术后

操作结束后，笔者推荐经穿刺鞘进行髂动脉造影来评估穿刺血管是否存在夹层（尤其是血管细小或插入导管进入主动脉遇到困难时）、血栓形成、动脉粥样硬化及确定穿刺点准确的血管造影位置。同侧斜位观有助于显示股总动脉分叉的位置（如右前斜位 30°观察右侧股总动脉分叉）。辨认这一部位的夹层和（或）血栓性并发症是避免术后肢体缺血和任何治疗延误的关键。此外，严重的血管病变提示最好通过人工压迫的方法止血而不是应用闭合装置。笔者的经验表明在严重病变的血管，闭合装置往往释放得都不好。

并发症的管理

与任何手术一样，对并发症的迅速认识和治疗对降低手术致残率和死亡率极其重要。穿刺点的并发症可以是出血性的，也可以是缺血性的，可导致血流动力学不稳定、心源性并发症和肢体缺血或截肢。可出现在术后即刻或延迟出现（术后数小时到几天）。

（一）出血 / 血肿

1. 诊断  动脉穿刺点止血不充分可导致动脉出血和随后的血肿形成。尽管诊断通常根据体检做出，但是高位动脉穿刺点出血（如髂外动脉）可以逆行发展至后腹膜腔，直到患者发生失血性低血压时才被发觉。在这种情况下，腹部和盆腔 CT 检查可以明确诊断。

2. 治疗  当意识到动脉穿刺点出血时，直接压迫止血经常可以奏效。同时治疗系统性低血压和手术操作后凝血功能障碍也很重要。如果出血未被觉察，穿刺点上方的血肿形成将会导致止血不充分和进一步出血，可能需要手术干预，有些也会导致假性动脉瘤形成。治疗

血肿的关键是评估其对周围结构的压迫。被压迫的结构包括内侧的股静脉（导致深静脉血栓/水肿）、外侧的股神经（导致感觉和运动缺失）和其上方的皮肤（可以发生坏死）。这些结构中任何部分受到明显压迫均提示需要手术清除血肿。

动脉穿刺点的开放式修复经常要求在全身麻醉下进行，能使患者感觉舒适，同时必要时可对远、近端血管进行控制。血肿清除后经常可以暴露动脉壁上的小撕裂口，可以直接修复。而对于严重动脉粥样硬化的血管常需进行局部内膜切除和补片血管成形术。如果皮肤没有坏死，可进行引流并缝合筋膜和皮肤。但对于广泛皮肤坏死的患者，需要扩创和使用真空辅助封闭敷料。

（二）假性动脉瘤

1. 诊断  明显的血肿形成，血肿内形成腔隙，并由动脉穿刺点向其内主动供血就会导致假性动脉瘤。连接腔隙与动脉穿刺点的区域成为动脉瘤颈。如果在动脉穿刺点上有血肿，血肿内闻及收缩期杂音，就应意识到存在假性动脉瘤。一般情况下，如果有明显血肿，无论是否有杂音，均需要对这一区域进行动脉多普勒超声检查，确诊是否有假性动脉瘤。动脉多普勒超声检查能准确确定腔隙大小（相对假性动脉瘤的大小，血肿本身会更大些）及瘤颈的长度和宽度。

2. 治疗  假性动脉瘤的自然史取决于其大小。一般情况下，小于 1 ～ 3cm 的假性动脉瘤经常会有自发性血栓形成，不需要进一步治疗。相反，大于 1 ～ 3cm 的假性动脉瘤可能会增大和破裂，因此建议治疗。

很多假性动脉瘤可以通过无创的方式得到治疗。可以在多普勒超声引导下注射凝血酶原诱导假性动脉瘤内血栓形成。报道显示成功率在 69％～ 100％。这一方法的禁忌证是瘤颈基底较宽（有潜在动脉血栓形成的风险）和伴随动静脉瘘（有静脉血栓栓塞风险）。

对表现为瘤颈基底较宽或动静脉瘘者，治疗包括多普勒超声引导下压迫瘤颈诱发血栓形成。这个技术有点痛苦，因为它要求压迫90 分钟，患者会感到疼痛。很多文献报道成功率在27％～100％。

在大型假性动脉瘤无法用无创方法治疗时，需要开放手术修复。与手术处理出血和血肿相似，手术包括简单的穿刺点闭合或补片血管成形术。处理最棘手的并发症是感染性假性动脉瘤。必须手术清创动脉，并采用与股总动脉尺寸相当的静脉自体移植（如近端大隐静脉）。

（三）动静脉瘘

1. 诊断  动脉穿刺后形成的动静脉瘘表现为穿刺点（通常是股总动脉）与邻近静脉（通常股总静脉直接参与或通过分支参与，如大隐静脉）的直接相通。因为与假性动脉瘤相关，动静脉瘘通常是在用多普勒超声对覆盖在穿刺点上的血肿进行评估时被偶然发现并诊断的。在体格检查时，闻及穿刺点连续性杂音就提示存在动静脉瘘；而假性动脉瘤则相反，杂音局限于心脏收缩期。如果在穿刺点闻及任何杂音，应该使用多普勒超声来评估动静脉瘘形成的可能。

2. 治疗  因为很多动静脉瘘表现为穿刺动脉与静脉间的微小连接，很多不需要治疗就发性愈合。而那些不能自愈的动静脉瘘，很多是无症状的，因此，通常临床观察就足够了。很少情况下动静脉瘘会持续存在、扩大和出现症状。症状通常表现为同侧肢体水肿，动脉盗血和高排血量性心力衰竭很少见。症状性动静脉瘘需要治疗。如果动静脉瘘是急性的（2 周内），超声引导下压迫可能会有效。当动静脉瘘是慢性时，可能需要开放手术修复。一般手术是控制动脉的远、近端，切除瘘并对累及的动脉和静脉进行补片修补。血管内治疗同样有效，包括用带膜支架覆盖动静脉瘘的动脉部分。尽管这样可以避免开放切口，但需要行对侧动脉穿刺，可能会有相应的并发症。

（四）急性肢体缺血

1. 诊断  动脉穿刺后同侧肢体血流急剧减少导致肢体急性缺血。这通常是由于在小动脉中使用偏大的动脉鞘、动脉穿刺点血栓形成所导致的。动脉穿刺点或髂动脉近端的破坏/夹层（股动脉穿刺病例），在术前可能被忽略的这一区域的动脉粥样硬化，动脉闭合装置失灵等因素也可造成急性动脉闭塞。尽管动脉痉挛可以造成暂时性 / 相对缺血，但需要排除其他原因，以免延误治疗，这是至关重要的。

动脉穿刺最可怕的并发症是急性肢体缺血，尽管少见，但它可以导致骨筋膜室综合征和被截肢。急性肢体缺血的标志是 5P：疼痛（pain）、无脉（pulselessness）、冰冷（poikilothermia）、感觉异常（paresthesias）、麻痹（paralysis）。当意识到急性肢体缺血、有神经功能障碍表现时（感觉和运动缺失），必须急诊进行血管重建。

2. 治疗  当意识到急性肢体缺血时，应当立即静脉注射肝素抗凝，除非有其他药物和手术禁忌情况，这有助于防止闭塞血管的远、近端血栓形成。随后进行动脉造影充分评估闭塞程度，并详细了解动脉情况。如果时间允许（如无肢体运动和感觉变化），可以先做头颈部 CT 血管成像，如果怀疑有局部异常情况（如仅动脉穿刺点血栓形成），进行动脉多普勒超声成像可能有帮助。但在情况更紧急的病例，患者应该立即被送入手术室进行动脉造影，同时进行血管重建。

血管重建可以采用血管内或开放手术两者中的任何一种。在股动脉穿刺和动脉缺血病例，笔者通常通过对侧腹股沟穿刺进行动脉造影，显示主动脉、髂动脉和股动脉系统。从这一入路，髂血管夹层可以用支架处理。尽管血栓可以用机械溶栓治疗，但是这一方式在新鲜的动脉穿刺点内及其周围一般是禁忌的。

开放修复一般通过暴露被穿刺的动脉。采用 Fogarty 导管在动脉穿刺点横断面的近端和远端进行取栓。在闭合装置失败的病例，清除动脉栓子经常需要纵行切开动脉，随即行补片血管成形术。完成后进行动脉造影以评估血管重建是否充分。在严重缺血性动脉病例，应该考虑预防性地切开腿部 4 个骨筋膜室，以免骨筋膜室综合征再灌注损伤发生。

血管重建后，对于弥漫性血栓形成的患者应该考虑持续抗凝治疗。即便是筋膜切开的患者，监测骨筋膜室综合征也很重要，同时要经常评估肢体再灌注情况。