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血液透析是终末期肾病主要的肾脏替代治疗方式,需要建立一条有效的透析用血管通路。自体动静脉内瘘(Arteriovenousfistula,AVF)因其方便、安全、使用寿命长、并发症少等特点,成为维持性血液透析患者血管通路的首选。对于血液透析专科护士而言,掌握好AVF穿刺技术和长期使用维护是必备技能。本文就新建AVF早期穿刺方法等相关文献进综述。 AVF主要通过外科手术而形成,需吻合患者的外周动脉与浅表静脉。目前,临床上首选桡动脉-头静脉吻合方式形成AVF。目前,关于内瘘成熟国际上没有统一标准,主要依据物理评估和透析时血流量及透析次数来评估。中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)提出AVF成熟判断标准:物理检查吻合口震颤良好,无异常增强、减弱或消失;瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺,粗细均匀,有足够可供穿刺的区域,瘘体血管壁弹性良好,可触及震颤;自然血流量>500mL/min,穿刺段静脉内径≥5mm,距皮深度小于6mm。 新建AVF早期血管壁较脆,穿刺时易穿破血管形成血肿;内瘘血流量满足超声下血流量大于500mL/min,但不能满足血泵流量;部分老年患者皮肤松弛,穿刺点容易渗血;距皮深度较深,血管穿刺长度较短,患者不配合等造成穿刺困难;穿刺及压迫不当造成渗血、血肿、假性动脉瘤等并发症。血液净化标准操作规程(2021版)(国卫办医函〔2021〕552号) 提出AVF成熟需要4~6周,而中国专家共识则建议最好在AVF成形术8~12周以后开始穿刺使用,特殊情况也要至少1月的成熟期后始穿刺。内瘘穿刺点距离吻合口 3cm以上,穿刺距离大于5cm,穿刺顺序推荐从远心端到近心端进行绳梯式或 扣眼式穿刺,应避免区域式穿刺,避免吻合口附近穿刺。穿刺针与皮肤呈20°~30°。新建AVF使用最初阶段,建议使用小号(17~18G)穿刺针,较低的血 泵流量(180~200mL/min)。穿刺困难者推荐超声实时引导穿刺,能够减少穿刺失败次数。透析治疗结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫,按压力度要适宜,以不出血且能触摸到血管震颤为宜。 第一步,需要血管通路组医生和护士对患者的内瘘进行“视、触、听”三诊及血管超声测定,满足上述内瘘成熟标准;第二步,根据触诊和超声检查情况, 为患者绘制AVF穿刺计划图,注明狭窄、禁穿刺区域、静脉保护区域等;第三步,患者签订《血液透析自体动静脉内瘘开瘘知情同意书》,做好风险告知和内瘘护理健康教育。血管通路穿刺组护士要求具备3年以上血透专科临床护理经验,具备内瘘使用的系统评估、风险预见及分析能力,能够合理使用压脉带,掌握内瘘物理检查方法、监测手段及穿刺相关并发症应急处理措施。 AVF穿刺方法包括区域法、绳梯法、扣眼穿刺 法等。 2.1 区域穿刺法 临床使用最早的内瘘穿刺方法主要采用锐针在穿刺区域对内瘘血管进行反复穿刺。经实践发现,该方法易损伤血管壁,造成血管瘤及血管狭窄等情况的发生;穿刺时患者存在较强的疼痛感,易增加抗拒心理。临床不建议常规使用此方法。 2.2 扣眼穿刺法 要点:新建AVF早期启用时, 同一穿刺者采用锐针在患者AVF的某一固定位点以相同的角度反复穿刺,经过6~10次的重复穿刺后形成一个由皮肤至静脉管壁的疤痕隧道,随后改用钝针穿刺。这种内瘘穿刺技术适用于内瘘血管有效穿刺长度有限和部分疑难血管内瘘。 穿刺的要点即“四定”穿刺:定人穿刺、定进针点、定进针角度、 定进针深度。 注意事项:每次穿刺结束后均可在皮肤穿刺点 形成结痂,在下一次穿刺前需去除,充分暴露针眼, 才能让穿刺针顺着针眼进入;去痂前患者可用生理盐水或消毒剂纱布湿敷,去痂完成后必须进行消毒待干再行穿刺;此外,保持内瘘周围清洁,尽可能穿袖口宽松衣物,且避免在内瘘侧肢测量血压及抽血。
2.3 绳梯穿刺法 要点:将穿刺点平均分配于整条内瘘血管上,充分利用整段血管资源;根据内瘘血管 穿刺示意图,每个穿刺点之间相距0.5~1cm,交 替使用穿刺部位,不固定一点反复穿刺,也不固定局限区域穿刺。 注意事项: ①严格选择不同穿刺点进针,避免定点或区域穿刺; ②轮流更换穿刺部位, 即均匀扩张; ③进针时需做到轻、快、准,即一针见血; ④穿刺时针尖不宜过深、过浅及紧贴血管壁等, 以免形成静脉瓣,继而影响血流量。 采用湿针穿刺,即内瘘穿刺针注生理盐水后,在透析机停泵状态下与动脉 端连接,并打开穿刺针夹及动脉端夹形成零压力(压力表压力测试为0)。以操作者左手示指、中指、无名指的三指合并指尖置于动静脉血管走向最明显段定位并用记号笔标记,常规消毒待干,右手拇指和示指持穿刺针,针尖斜面向右旋转45°,30°~35°进针,见回血固定后即刻开启血泵引血进行透析,此过程中未给动、静脉端任何压力。干针穿刺技术是不对内瘘针进行预处理,皮肤消毒后即直接穿刺,穿刺成功后打开内瘘针圆帽进行“放血灌注内瘘针”。湿针穿刺技术是在穿刺前先行内瘘针预处理, 处理方法包括使用注射器抽取生理盐水或适宜患者剂量的抗凝剂盐水,连接注射器和内瘘针,生理盐水或肝素盐水灌注内瘘针,确认穿刺针排空空气。 新建AVF穿刺前,行多普勒超声检查(高频探头),包括吻合口内径,并在吻合口后方3cm处始,向后探查20cm左右,目标血管深度、走向、血管内径,了解整体血管情况后,在皮肤上做好标记,做好穿刺点、穿刺方法、穿刺深度等。安全型透析留置针是一种新型穿刺方式,有利于提高穿刺成功率和改善血透质量,可用于新建内瘘的首次穿刺,也可用于内瘘的常规穿刺,包括透析留置 针扣眼穿刺和绳梯穿刺。 穿刺点渗血:表现为不高出皮面的皮下淤血, 多因为血管壁薄、周围支撑组织少、密集式穿刺、旋转式脱针、反复提捻进针等;新建内瘘穿刺初期未对患者穿刺侧肢体进行约束,患者不自主活动造成穿刺针移位而渗血或血肿。少量缓慢渗血者,在不影响血流的情况下,可以在穿刺点上方稍加按压止血; 渗血严重者需要更换穿刺点或回血拔针压迫。穿刺点周围血肿形成:透析中发生内瘘针渗血甚至内瘘血肿时,需要判断部位和严重情况,静脉端血肿须立即停用,并在内瘘的近心端或其他静脉重新建立血液回流通路;而动脉端血肿,如果不严重并且不影响血流量,可以在穿刺处用冰袋适当加压,局部止血,为继续完成透析治疗,可选择在内瘘的远心端重新建立血液流出通路。假性动脉瘤:可发生与动静脉内瘘各个部位,包括流入道、吻合口、流出道,也可见于误穿动脉或因紧急透析直接穿刺动脉导致, 以肱动脉、桡动脉多见。止血困难:主要原因为持续高血压、动脉硬化、静脉压增高、内瘘近心端静脉狭窄、内瘘启用过早、定点穿刺或区域内反复穿刺、 压迫止血不当等。
综上所述,血液透析离不开血管通路的建立和维护,自体AVF作为最主要的透析通路其早期启 用中需要关注的问题比较多,在临床中如何从AVF手术、早期启用穿刺技术、穿刺护士标准化培训及血管通路一体化管理等改进,减轻患者的内瘘穿刺不良体验和对于AVF的有效的长期维护,减少内瘘穿刺即时并发症和远期并发症的发生,延长内瘘使用寿命,仍然是今后将继续讨论的问题。 作者：山东医学高等专科学校附属医院，张凤艳副主任护师 [1] 中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[J].中国血液净化,2019,18(6):365. [2] 聂钰璐,施月仙,侯姣慧,等.维持性血液透析患者动静脉内瘘维护的最佳证据分析[J].中国全科医学,2020, 23(6):742.[3] 马为民,张欣,刘洋,等.超声引导下腋静脉穿刺置管—ICU患者血管通路的新选择[J].国际医药卫生导报, 2020,26(17):2661.[4] 王磊.扣眼穿刺,坚持还是放弃? —自体动静脉内瘘扣眼穿刺技术研究进展[J].中国血液净化,2016,15(8): 427. [5] 农小艳.动静脉内瘘早期穿刺方法研究进展[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(58):45. [6] 杨雪群,钟秋,梁业梅.绳梯扣眼法对动静脉内瘘穿刺口渗血的影响[J].护理研究,2014,28(5):1843. [7] 杨海棠.自体动静脉内瘘首次穿刺的技巧及护理方法分析[J].临床医药文献电子杂志,2016,3(59):11831.[8] 易柏林,李家莲.内瘘血管穿刺示意图在血液透析AVF的应用效果评价[J].临床护理杂志,2019,18 (2):74. [9] 王佳宇,奚华芳,李云华,等.零压力改良穿刺法在血液透析患者新动静脉内瘘穿刺中的应用研究[J].解放军 护理杂志,2018,35(4):60. [10] 董慧婷,李改.透析用留置针扣眼穿刺在维持性血液透析患者中的应用效果[J].临床医学研究与实践, 2019(15):160. ©版权声明：本微信转载文章出于非商业性的教育和科研目的，如转载稿、图片涉及版权等问题，请立即联系我们，我们会予以更改或删除相关文章，保证您的权益。 插图及封面图：同来源，非商业用途，该文章不构成医学建议，仅用于提供信息。
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