【原】中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)

Nursing小班长 2020-08-08

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《中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)》自2014年发布以来，在国内产生了非常大的影响，几年过去了，国内外在血管通路领域的研究又出现了很多新的进展，甚至有的观点发生了一些变化。

因此，我们的中国血液透析用血管通路专家共识第二版应运而生，它于2019年6月12日，发布于中国血液净化杂志，现在我们就一起来看一下它其中与护理相关的内容吧！

（截图自网页）

相关名词及缩写

1、自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula，AVF)；

2、移植物动静脉内瘘 (arteriovenous graft，AVG)；

3、中心静脉导管(central vein catheter，CVC)；

4、带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffed catheter，TCC)：可简称为隧道式导管或长期透析导管，但建议后者仅用于口头交流且不引起其他误解时使用；

5、无隧道和涤纶套的透析导管 (non-cuffed catheter，NCC)：可简称为非隧道式导管或临时透析导管，但建议后者仅用于口头交流且不引起其他误解时使用；

6、经外周静脉置入的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)；

7、即穿型人工血管 (self-sealing graft)：指AVG成形术后48～72h内即可穿刺使用的人工血管；

8、经皮腔内血管成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)；

9、数字减影血管造影 (digital substraction angiography，DSA)；

10、计算机断层扫描血管造影(computed tomogra-phy angiography，CTA)；

11、磁共振血管成像( magnatic resonance angiography，MRA)；

12、彩色多普勒超声(color-doppler ultrasound，CDU)；

13、估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)；

14、血清肌酐(serum creatinine，SCr)。

血管通路的临床目标

目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，专家组认为长期性血管通路应该首选AVF。当AVF无法建立时，次选应为AVG。TCC应作为最后的选择。

1、维持性血液透析患者血管通路的比例

AVF＞80%；TCC＜10%。从我国目前血管通路现状来看，无法建立AVF的维持性血液透析患者使用TCC过多，对于上述患者，建议尽量使用AVG，以进一步降低TCC使用率。

2、在以下部位初始建立AVG的失败率

前臂直型 AVG＜15%；前臂袢型 AVG＜10%；上臂AVG＜5%。

3、通路并发症和通畅率

（1）AVF并发症和通畅性：① 血栓形成：＜0.25次/患者年；② 感染：＜1%；③ 使用寿命：≥3年。

（2） AVG 并发症及通畅性：① 血栓：＜0.5 次/患者年；② 感染：发生率≤10%；③ 使用寿命：≥2 年；④ PTA术后使用寿命：≥4个月。

血管通路持续质量改进

建议有条件的血液透析中心成立通路监测小组，其成员应包括：肾科医生、透析护士、血管通路医生、影像学医生、透析通路协调员。自患者选择血液透析开始，通路小组成员即应全程参与患者血管通路的建立、评估与监测、并发症处理等。透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训，并制定持续培训计划。

动静脉内瘘

1、动静脉内瘘建立前准备

（2）上肢血管保护

慢性肾脏病患者应该从确诊 CKD3 期即开始进行上肢血管保护教育，包括：

① 住院患者佩戴医学警示手环；

② 避免不必要的上肢静脉穿刺输液(尤其是CKD4-5期患者)，避免在上肢静脉留置套管针、锁骨下静脉置管或PICC等，如确需上肢静脉穿刺，可考虑手背静脉；

③ 对血管条件较差的患者可提前进行束臂握球锻炼；

④ 对上肢皮肤有病变的患者应尽早给予相应的治疗。

2、动静脉内瘘的建立

（4）术后注意事项

将术肢适当抬高可减轻肢体水肿。密切监测血管杂音，观察伤口有无渗血及肢端有无苍白、皮温降低等。不建议常规使用抗生素及抗凝剂，但AVG可预防性使用抗生素。术后血管若发生痉挛，可采取适当措施如温盐水浸泡、局部手法按摩、罂粟碱肌注、低分子肝素皮下注射等。可依据患者情况给予抗血小板药物。AVF术后应适时进行握拳锻炼，通常术后2周拆线，其后可束臂握拳锻炼。较AVF相比，AVG术后更需要抬高患肢以利于减轻水肿，并可配合适当手部活动。其他措施还包括术后及日后使用过程中进行远红外线照射等物理疗法，以促进内瘘成熟、延长通路寿命。

4、动静脉内瘘的评估与监测

（1）AVF与AVG的评估与监测

（图源文献）

中心静脉导管

3、带隧道和涤纶套的透析导管

（6）导管的封管技术

① 必须严格按照导管标记的管腔容量推注封管溶液。

② 普通肝素封管

通常可采用 10mg/ml 的普通肝素钠溶液封管，高凝患者可以采用更高浓度的肝素钠溶液直至肝素钠原液。

③ 低分子肝素封管

普通肝素有不良反应患者可以采用低分子肝素封管，一般推荐溶液浓度为1000～1 250U/ml。

④ 枸橼酸钠溶液封管

活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏或有肝素诱导的血栓性血小板减少症患者，可以采用4%～46.7%的枸橼酸钠封管。血小板减少患者优先选择枸橼酸钠封管。

⑤ 抗生素封管液的应用

根据感染的病原学资料选择敏感抗生素封管。抗生素必须加用抗凝剂封管，血液透析患者可以每次透析后使用抗生素封管液，为了保持有效抗菌素浓度，建议抗生素溶液保留不超过 48h。选择抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，头孢类抗生素最适合与肝素混合封管，一般头孢类抗生素的封管液浓度10～20mg/ml，氨基甙类与肝素溶液混合比例不恰当易出现浑浊，但低浓度的庆大霉素(4mg/ml)以及万古霉素(10mg/ml)可以和高浓度肝素(5000U/ml)混合而不出现浑浊沉淀，可用于封管。万古霉素(10～20mg/ml)和庆大霉素最好选用枸橼酸抗凝剂混合封管。导管相关性血流感染，抗生素封管必须3w以上，有文献报道延长1～2w的抗生素封管可巩固疗效。不推荐预防性抗生素封管。

⑥ 其他封管药物

如10%氯化钠、70%酒精、N-乙酰半胱氨酸，考虑到疗效和对导管性状的影响，目前使用尚缺乏循证医学证据。

（7）中心静脉导管的护理

① 医护人员戴口罩和手套操作导管（同时要求患者尽可能戴口罩）

② 每次使用导管后更换敷料

③ 导管接头的护理

导管接头上机时严格消毒，尽量减少开放状态的导管长时暴露于空气中，导管动静脉接头部位采用碘伏/安尔碘或其他消毒剂消毒(参考说明书和护理相关指南)。

④ 导管出口的护理

TCC皮肤出口部位清洁处理无感染的导管皮肤出口用生理盐水清洁，有分泌物的导管出口可以采用消毒液或抗菌素软膏；硅胶材料的导管可以使用含酒精的消毒剂，聚氨酯材料的导管禁止使用含酒精类消毒剂，以防止导管破损(参考说明书)。

⑤ 手术后1个月内的TCC皮肤出口建议采用透气敷料覆盖保护

⑥ 血液透析CVC上机护理程序

1) 完善手卫生并戴清洁手套；