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瞳孔是虹膜的环形游离缘，有两种平滑肌，一是由副交感神经支配的瞳孔括约肌（使瞳孔缩小）；一是由交感神经支配的瞳孔开大肌（使瞳孔开大）。 本篇来介绍瞳孔大小及反射的改变。 一.瞳孔的大小 在普通光线下，瞳孔正常直径为3-4mm。年龄、屈光状态、光线强度和适应状态均影响瞳孔的大小。瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小（miosis），大于5mm称为瞳孔开大（mydriasis），瞳孔直径大小的极限为1-8mm。 1.瞳孔缩小 瞳孔缩小：见于颈上交感神经径路损害。首先，来了解一下颈上交感神经路径。 交感中枢（见上图）位于下丘脑（1级神经元），发出的纤维至C8-T2侧角的脊髓交感中枢（2级神经元），交换神经元后纤维经胸及颈交感干至颈上交感神经节（3级神经元），交换神经元后节后纤维经颈内动脉交感神经丛至上脸板肌、眼眶肌、瞳孔开大肌及汗腺和血管。 其中，交感神经干（简称交感干）（见上图）纵列于脊柱两侧，由20多对交感干神经节借节间支互相连接成链状。 一般地，颈部交感神经颈交感干包括上、中、下3对干神经，它与颈神经的数目并不对称，因在发生过程中，颈部第1-4节融合为一个颈上节，第5-6节融合成颈中节，颈下节则由第7-8节融合而成。（注意，并不是所有人都有3个颈交感神经节）。 这里强调一下睫状神经节交感根：自海绵丛前部分出，经眶上裂入眶，可能与鼻睫神经相连，随其分支而至睫状神经节，也可能单独直入睫状神经节，再随睫状短神经至眼球内，分布于瞳孔开大肌。 （1）一侧颈上交感神经径路损害常见于Horner综合征。Horner综合征特征：瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷、面部血管运动与排汗运动障碍（面部有血管扩张和无汗，多汗则罕见）。 （2）如果损害双侧交感神经的中枢径路，则出现双侧瞳孔针尖样缩小，见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药中毒等。 2.瞳孔散大 瞳孔散大，见于动眼神经麻痹。 由于动眼神经的副交感神经纤维在神经的表面，所以当颞叶钩回疝时，可首先出现瞳孔散大而无眼外肌麻痹。视神经病变失明及阿托品类药物中毒时瞳孔也可散大。 二.瞳孔光反射异常 之前的文章写过(可查阅颅神经走行系列【Ⅱ】视神经(2)一文)，另有一小束视神经纤维由视束分支出来后，在外侧膝状体前方离开视束，到四叠体上丘以及顶盖前区的神经核团。这部分纤维为各种视觉反射（尤其瞳孔反射）的传入性纤维。 瞳孔对光反射：光线刺激引起瞳孔的收缩称为瞳孔对光反射。被直接照射侧的瞳孔收缩称直接对光反射；照射一眼而引起对侧的瞳孔收缩，称间接对光反射。 传导路径为（见上图）：视网膜→视神经→视交叉→视束→中脑顶盖前区→两侧动眼神经副核（Edinger-Westphal's nucleus）→动眼神经副交感神经节前纤维→睫状神经节→动眼神经副交感神经节后纤维→睫状短神经→两侧瞳孔括约肌（缩瞳）。 上述径路上任何一处损害均可引起对光反射消失和瞳孔散大。 但由于司瞳孔光反射的纤维不进入外侧膝状体，所以外侧膝状体以上（包括外侧膝状体、视辐射及枕叶视觉中枢）损害引起的中枢性失明不出现瞳孔散大及光反射消失。 三.辐辏及调节反射异常 辐辏及调节反射，指注视近物时双眼会聚（辐辏）及瞳孔缩小（调节）的反射，两者也合称集合反射。 具体地说，集合反射是指注视近物时引起的两眼球会聚（内直肌收缩）、瞳孔缩小（瞳孔括约肌收缩）与晶状体成凸形镜（睫状肌环状纤维收缩）以适应视近。其传导径路如下图示： 冲动从视网膜传入到视皮质，然后又从视皮质传出经顶盖前区，与参与集合反射的动眼神经核团联系： （1）传导至动眼神经正中核（Perlia核）者，发出动眼神经的副交感纤维传导到两侧内直肌（辐辏）； （2）传导到E-W核（也叫动眼神经副核或缩瞳核）者，再从E-W核动眼神经的副交感纤维，到达睫状肌以及瞳孔括约肌（调节）。 在北大版《神经内科学》教材上给出的路径如下图示： 这里需要注意的是，顶盖前区内支配瞳孔光反射和调节反射的神经纤维并不相同，因为调节反射和光反射可以分别消失。例如后文要提到的阿-罗瞳孔：表现为瞳孔光反射消失、但集合和调节反射仍存在。 a.调节反射丧失见于白喉（损伤睫状神经）及脑炎（损伤中脑）。 b.辐辏反射丧失见于帕金森综合征（由于肌强直）及中脑病变。 四.阿-罗瞳孔 阿-罗瞳孔（Argyl-Robertson pupil），表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整；光反射消失而调节反射存在。（由于顶盖前区内支配瞳孔光反射和调节反射的神经纤维并不相同，所以调节反射仍然存在。） 是由于顶盖前区的光反射径路受损所致，常见于神经梅毒、偶见于多发性硬化及带状疱疹等。 记住其特征：瞳孔缩小；对光反射消失；调节反射正常。 五.埃迪瞳孔 埃迪瞳孔（Adie pupil），又称强直性瞳孔（tonic pupil）。 多见于中年女性，表现为一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射异常。在普通光线下检查，病变瞳孔光反射消失；但在暗处强光持续照射，瞳孔可出现缓慢的收缩，光照停止后瞳孔又缓慢散大。调节反射也同样反应缓慢，以一般方法检查瞳孔不缩小，但让患者较长时间注视一近物后，瞳孔可缓慢缩小，而且比正常侧还小，停止注视后可缓慢恢复。伴有全身腱反射（特别是膝反射和跟腱反射）减弱或消失。 若同时伴有节段性无汗及直立性低血压等，称为埃迪综合征（Adie syndrome），其病因和发病机制尚不清楚。 参考书籍： 1.《神经内科学》北大版医学教材 2.《神经病学(第8版)》人卫版教材 3.《Duus神经系统疾病定位诊断学（第8版）》--刘宗惠(译) 4.《神经病学(第3版)》八年制教材 5.《临床神经解剖学(第2版)》--芮德源，朱雨岚 |
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