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原创 Josh Farkas,连接：https:///pulmcrit/bolus/ 6月3日，Josh Farkas在在其博客里面贴出了一篇非常值得一读的文章。一般他的文章只要一出来，老黄都第一时间贴出来，最近老黄比较忙，我占个沙发先？让我觉得耳目一新并且精神为之一震，Josh Farkas提出了三个液体治疗时的“反应性”，即：液体反应性（fluid responsiveness ），氧供反应性（DO2 responsivenes）和氧耗反应性(VO2 responsivenes)。换个视角看补液，换个思维去复苏，换个理念去思考容量。全文如下： 序言：历史的视角 几个世纪以来，医学专家对各种疾病都采用放血疗法。人们普遍认为这可以消除身体的邪恶体液。当病人反应不佳时，这被认为是放血不足或延迟放血。医生们比赛看谁能参与最快速和侵略性的放血。 几个世纪后，放血已经被补液所取代。2001年，River对脓毒性休克的试验使这一问题成为人们关注的焦点。脓毒性休克的关键治疗方法是早期积极的大剂量晶体液输注。此治疗日趋得到认同，并转移到其它疾病治疗(如胰腺炎)。没有一个患者在没有接受液体治疗的情况下离开急诊科。 目前，大多数医生会嘲笑放血疗法，而且毫无疑问的接受补液的优点。然而，对于大多数疾病过程，这两种治疗方法可能同样是错误的。对大多数急性疾病来说，医源性容积状态的波动可能不是理想的治疗方法。 缺乏诊断价值 传统的教学一直认为，补液对患者的容量状态具有诊断价值: 如果病人对液体治疗有反应，这表明他们的容量已经耗尽。 如果患者在补液后不能改善，患者就没有处于低血容量状态。 这似乎非常符合逻辑，我多年来一直在使用这些原则。不幸的是，无论这个概念多么吸引人，它都缺乏证据支持。 两项具有挑衅性的随机对照试验表明，液体的温度对患者的血流动力学反应有主导作用，只有冷液体增加血压。因此，在给药后血压的改善可能与低血容量无关!相反，体温过低似乎会引发内源性的交感神经系统反应，从而导致血压升高。因此，我们可以用冷却毯获得相同的血流动力学响应，而不是输注冷的液体(这一点已经在RCT中得到了证实)。 补液是血流动力学反应较差的评估指标，最后一个原因是我们通常评估错误的参数。评估补液的理想的参数可能是有争议的心输出量或组织灌注。然而，这些是很难评估的，所以我们将经常关注血压。这是一个糟糕的终点(例如，液体疗法可以改善心输出量，触发内源性血管收缩的反射性减少，从而不会导致血压的改善)。 每天的临床实践的最终是给予补液，然后是试图确定液体是否获益，而这种补液试验本身就是不确定性的。 缺少治疗获益 如图，在为患者提供液体和获得临床改善之间需要许多中间步骤。让我们分别来看看这些步骤…… （1）液体应该要增加心输出量（这就是所谓的“液体反应性”） 液体输注以期改善心输出量，右心室和左心室都必须在Starling曲线的陡峭部分工作(其中增加充盈可以改善心输出量)。这取决于两个心室的容积状况和功能。 液体反应性将根据患者群体和临床情况而变化。总体估计通常表明，只有一半的危重病人对液体有反应。所以一开始，很多病人不会从补液中获益。 （2）增加了CO必须转变为改善了的氧供（DO2反应性！） 为了应用简便，“液体反应性”的定义通常是基于心脏输出量增加了>15%。液体反应性这样定义是因为测量心输出量的变化在临床研究中很容易实现。然而，对身体真正重要的不是心脏输出量，而是输送给身体的氧气量(DO2): O2 = (constant)(Cardiac output)(Hemoglobin)(Oxygen saturation) 成年人的平均血容量约为5升。1L液体输注可引起血液稀释，使血红蛋白浓度降低约1/6(16%)。如果一个液体输注导致心输出量增加15%，同时血红蛋白浓度下降16%，那么总的来说DO2没有变化! Pierrakos等人评估了71例重症患者在接受补液治疗后心输出量和DO2的变化(下图)。在这些患者中，只有27人对液体有反应，其定义是心脏指数增加了15%。在这27例患者中，只有21例患者DO2升高了15%。因此，只有一小部分对液体有反应的病人的组织供氧量会显著增加。 （3）改善的氧供应该改善氧利用（VO2 反应性） 增加氧气输送是必要的，但不足以引起临床改善。只有在增加组织耗氧量(这可能被称为“VO2反应性”)的情况下，增加对组织的供氧量才是有益的。 不幸的是，经常会遇到这样的情况，增加全身的氧气输送并不会增加组织的氧气利用率。这个令人沮丧的难题可以用以下现象来解释: 线粒体功能障碍损害细胞水平的氧气利用。 微循环功能障碍导致分流，导致含氧血液绕过组织缺氧区域。 组织已经获得了足够的氧气，实际上不需要任何额外的氧气。 VO2反应性的缺乏部分解释了为什么诸如将血红蛋白增加到10mg/dL或以超常氧输送为目标的干预措施未能改善临床结果。仅仅增加全身供氧量并不一定对病人有帮助，反而可能造成伤害。 似乎没有任何证据来说明补液到底能否改善人体组织耗氧。在没有任何证据的情况下，我们唯一拥有的是以下生理方程式: (Improvement in VO2) < (Improvement in DO2) 组织永远不会百分之百地利用输送给它们的氧气。这意味着增加氧气输送(DO2)可能高估了这种增加带来的任何真正的临床益处 （4）即使氧的利用发生了改善，这也是由于液体外渗造成的瞬态现象。 从补液中获益的最大限制是，它们通常只导致短暂的血流动力学改善。大量的临床和动物研究发现，任何血液动力学的好处，在晶体输注约两个小时后消失。 补液缺乏任何持续的益处，其原因是液体迅速渗出血管并进入组织。即使在低血容量的志愿者中，大约70%的液体也会在30分钟内渗出到组织中! 在因内皮功能障碍导致血管渗漏的病人中，液体外渗是一个更大的问题。例如，在不到5%脓毒症患者输注的液体可能在一小时后仍保留在血管内。许多危重病人会有内皮功能障碍(例如由于全身炎症)。在其他情况下，补液本身也可能导致内皮细胞损伤(更多见下文)。不管其机理如何，液体通常会迅速重新分配到组织中。 缺乏证据支持 补液疗法在医学实践中得到了广泛的应用，因为它具有一定的临床应用价值。然而，关于这种做法并没有太多的证据。 只有一项研究评估了以不同速率注入晶体的效果。Sankar等人对儿童脓毒性休克进行了RCT研究，随机将儿童快速(超过5-10分钟)或更慢(超过15-20分钟)接受20 ml/kg的补液。两组儿童接受的液体量几乎相同。然而，接受液体更快的儿童需要气管插管增加(见下表)。遗憾的是，这项研究过早地停止了，使得它在统计上很脆弱。尽管如此，它表明快速的容积变化可能比缓慢的输液更容易导致内皮功能障碍和液体渗出。 其他开创性的试验也表明，补液存在危害。 FEAST试验:这项研究涉及到对非洲休克儿童行液体复苏。补液增加了因延迟的心血管衰竭而导致的死亡率——这表明对于上面所探讨的所有原因都是有意义的。有趣的是，这项非盲研究的研究人员认为补液是有益的，因为它们能在短期内带来改善。 Andrews等人2017年在赞比亚进行了脓毒性休克的RCT研究，主要观察早期液体复苏。更积极的液体复苏增加了死亡率，所带来的伤害使得研究早早停止。 CLASSIC研究:在最初的脓毒症复苏后，患者被随机分为更自由和更保守的液体策略。这是一个可行性试验，所以主要的终点仅仅是改变补液强度差。然而，接受保守液体治疗的患者(接受较少补液的患者)发生恶化性肾功能衰竭的可能性更小。这是一个统计上的弱发现(p=0.03)在次要终点，但它确实支持其他数据表明，肆意使用液体的危害信号。 我们该怎么办？ 传统上，治疗血流动力学不稳定的方法总是从液体开始，只有当液体失败时才求助于血管活性药物(液体优先策略)。如果血管活性药物只能通过中心静脉导管使用，采用这种策略几乎是无法避免。 在过去的几年里，越来越多的人认识到外周给药可能是安全的。这使得在逻辑上可以使用早期的使用血管升压药，而不是最初只使用液体。与补液相比，血管加压药在达到适当的血压方面具有更快的速度和更有效的效果。随后，逐渐输液可被认为是修复任何真正的潜在低血容量。 随着时间的推移，正在进行的研究有望澄清这一点。就目前而言，在可能的情况下，避免补液可能是明智的。当然，在某些情况下，病人处于极端情况，需要积极的液体复苏。 补液试验不一定能提供关于患者血流动力学的可靠信息(特别是如果它们是偶然提供的，而且没有精确的血流动力学监测)。 如图所示，大多数补液并不能带来持续的临床疗效。 液体复苏的风险包括对血管内皮多糖包被的损害和容量过负荷。 现有的包括液体治疗的随机对照试验表明，它是有害的。 总的来说，液体复苏可能导致短暂的血液动力学改善，这也强化了我们在临床上的应用。然而，对证据和生理学的更详细评估表明，大多数补液可能会导致伤害。 广泛推荐使用30毫升/公斤的补液治疗任何潜在感染和可能的“脓毒症”，这种做法可能是危险的，而且没有证据。 云注： Josh Farkas是美国重症医学界值得尊敬的有独立思考和批判精神的学者；正如Josh Farkas所说，在现代医学出现的2000多年前，西医给人治病就是放血，而到现在理念完全改变，变成了补液。当然，现代医学发展的初期，还有更为恐怖骇人的事情，比如几分钟割掉一条大腿，追求某种仪式感的治疗，实施开颅手术等。而中医，几千年的思维一直追求的是平衡。这完全是两种不同的价值观和底层思维。但至今为止，现代医学到了今天，我们还没有放弃这种“仪式感”，我们要让患者和患者家属了解，我们确实付出了很多的努力，实施了很多的治疗，不管这样的治疗是否有效，我们做了，就能够让逝者安息，生者抚慰。 转译此文，确实是因为这是一篇great and critical article! |
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