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多项不同质组群的研究（重症患者、创伤患者、经历手术患者）重复验证在血流动力学不稳定患者中仅有50%具有液体反应性。这一基础性观念未获得广泛地认可，而广泛接受的概念，即补液治疗被认为是“复苏的基石”。作为脓毒症对于静脉容量血管和心功能影响的结果，可能严重脓毒症或者脓毒症休克低血压患者中不到40%有“液体反应性”。液体复苏的目标是压力血容积和MCFP增加量超过CVP的增加量，即增加静脉回流的压力阶差。然而，晶体液（脓毒症患者复苏时最常用的液体）扩张血管内容积作用微弱。Chowdhury及其同事报道，在健康志愿者中，快速输入晶体液3h，仅仅15%还保留在血管内，50%输入的液体出现在血管外-细胞外的区域。在脓毒症患者和试验模型中，在晶体液体快速输毕后1h，不到5%还存在血管内。因此，可能液体快速输入（对于有液体反应性的个体）对于血流动力学的影响是短暂的，其净效应是液体转移至组织间隙，导致组织水肿。Nunes及其同事报道，在有液体反应性的个体中，晶体液快速输入后1h，SV又回到基线水平。Glassford及其同事对证实快速补液有反应性的脓毒症患者做了系统的回顾性研究。其结果提示，当快速补液后即刻MAP增加至（7.8±3.8）mmHg，1h后MAP即接近回到基线，且尿量并没有增加。来自于ARDSnet fluid and Catheter Treatment Trial(FACTT)的回顾性分析，Lammi 以及同事对127名患者（大多数是脓毒症患者）569次快速补液（15ml/kg；1025±243ml）的生理学效应进行研究，并随机给予肺动脉导管以协助研究。FACTT试验重新评估了该试验液体快速输入后1h的血流动力学方面，液体的适应症是否是休克、无效的循环，还是尿量减少，以及4h适应症是否存在低的肺动脉嵌顿压（PAOP）。结果显示，58%快速输液给予休克或者尿量少/无效循环，42%快速输液给予了低PAOP者。该研究中，仅仅23%患者有液体反应性（心功能指数增加大于15%）。MAP轻微上升，（从78.3±16.4mmHg至80.4±16.5mmHg），而尿量在快速补液后1h到4h并没有改变。Monge-Garcia及其同事 监测了快速补液对于脓毒症休克患者动脉负荷的影响。该研究中，67%患者有液体反应性。然而，这些患者中仅有44%MAP增加（压力有反应性者）。总体上，有效的动脉弹性（Ea）和全身血管阻力（SVR）显著减少，其结果最显著的是前负荷有反应性者其压力却无反应性。其它的研究提示，脓毒症患者液体复苏之后SVR下降。这说明快速液体输入应该当作血管扩张剂的治疗，在脓毒症患者，积极的液体复苏可能使高动力学状态得以强化。总体上，这些研究揭示，大多数严重脓毒症和脓毒症休克患者没有液体反应性。而且，有液体反应性者其血流动力学改变是小的，短期的，可能临床上是不显著的。而积极的液体复苏将可能带来不利的血流动力学后果，包括增加心脏充盈压，损伤内皮糖萼，动脉扩张以及组织水肿。因此，积极液体复苏是严重脓毒症和脓毒症休克治疗基石的理念需要重新认证。真实情况下，积极液体复苏可能增加脓毒症患者的致残率和致死率（见以下部分）。然而，在ProCESS，ARISE，和PROMISE研究发表之后，更新的拯救脓毒症运动指南（Surving Sepsis Campaign Guideline）发布，对于低血压或者乳酸大于4mmol/l者，要求在入院3h以内给予30ml/kg晶体液治疗。这种推荐是有问题的，因为大多数脓毒症休克低血压患者对于液体没有反应；这种措施可能导致“盐水浸泡”，从而增加了患者的致残率和致死率。而且，正如下面所讨论的，血中乳酸增加可能与无氧代谢或者不充足的氧供无关，且增加氧供并不增加氧耗或降低乳酸浓度。事实上，补液治疗增加了重症患者的死亡率。这些资料建议，仅患者有反应性就应该给予液体快速输入治疗。而患者的液体反应性和对液体治疗的危险/效益比需要在每次液体快速输入前评估。当补液试验带来的血流动力学反应是非常短暂的，大剂量液体快速输入（20-30ml/kg）会造成严重的容量过负荷，推荐小剂量液体快速输入（200-500ml）的治疗方案。被动直腿抬高试验（PLR）和补液液体试验联合实时SV监测，是目前可接受的唯一技术，这些能够用来监测液体反应性。由于应用方便，简单，诊断精确度高，安全度好，需要时间短（不超过5分钟），PLR在急诊室、医院病房和ICU，是评估液体反应性优选的方法。PLR操作是通过从水平位被动抬高双腿，因重力作用其下肢和腹部血容量（大约300ml）输入胸腔。PLR操作的优势是，一旦双腿回到水平位，其扩容效应可以逆转。因此，PLR被认为是一种可逆的或者“虚拟的”补液试验。在重症患者中，PLR操作作为前负荷反应性的试验在多项研究中得以证实。一项荟萃分析，纳入8项研究，证实在重症患者中，PLR预测液体反应性价值卓越，总的ROC（受试者工作曲线）曲线下面积可达0.95（95%CI，0.92-0.95）。另一项更新的荟萃分析，纳入21项研究，其ROC曲线下面积在0.93-0.95，PLR最大的血流动力学效应在双腿抬高的1分钟之内，应用能实时追踪心输出量或者SV变化的方法来评估这些效应是至关重要的。在PLR或者液体复苏之后，血压改变对于液体反应性的指导意义不大；即SV可能增加而血压并没有显著变化，注意这一点是重要的。而且，与那些受心肺交互作用来决定液体反应性的方法不同，PLR既可在自主呼吸状态下进行，也可在心律失常和接受小潮气量机械通气患者中进行。胸片、CVP、ScVO2以及心脏超声，包括腔静脉塌陷指数，指导液体治疗的价值有限，不应该用于这一目的。而体格检查不能用于预测液体反应性，其估计血管内容量状态并不可靠，这一点已经得以很好的验证。因此，更新的拯救脓毒症运动指南在美国要求强制执行，或是要求执业医师资格证书考试，或是要求CVP或ScVO2监测，或者床旁心血管超声检查，或评价严重脓毒症和脓毒症休克患者的容量状态，这是相当麻烦的一件事。应该注意到，CVP预测液体反应性的ROC曲线下面积大约0.5，被认为是“完全无用的试验”。而且，强调正常CVP在0-2mmHg之间是很重要的。对于保证充足的静脉回流和心输出量（如上述讨论）是必须的。另外，虽然补液试验CVP的变化还作为指导液体治疗的一种方法被广泛推荐，但该策略没有生理学基础，且不能精确预测液体反应性。而且，应该注意到，除了监测颈部血管多普勒峰流速以外，床旁超声包括下腔静脉扩张指数，均不能精确预测液体反应性。有点令人吃惊的是，ScVO2仍然被推荐用于指导危重脓毒症患者的液体复苏治疗，且被推荐为一项护理质量的指标。脓毒症患者监测ScVO2没有科学根据，因为通常情况下，脓毒症患者伴有ScVO2正常或者升高，高的ScVO2（大于90%）而不是低的ScVO2被认为是死亡的独立预测因子。三项大的随机对照研究（ProCESS，ARISE，PROMISE）揭示，滴定ScVO2大于70%并不改善预后，但反而增加了器官功能不全的风险，延长了ICU住院时间，增加了资源应用和花费。这些观察得出结论，最初的EGDT研究不具备科学有效性，且不应该用于指导严重脓毒症和脓毒症性休克的治疗。另外，滴定目标CVP超过8mmHg，拯救脓毒症运动指南推荐“在乳酸（作为一个组织低灌注的指标）升高患者中，滴定复苏直到乳酸正常”。其推荐是基于这样一个概念，即升高的乳酸源自于组织缺氧和氧输送不足。然而，这些主张可能是错误的。Hotchkiss和Karl在20年前发表的开创性综述表明，细胞缺氧和生物能量衰竭不会发生在脓毒症患者。现在广泛的认识是，在严重脓毒症患者，作为应激反应的一部分，肾上腺素释放，刺激了Na+/K+-ATP酶活性。Na+/K+-ATP酶活性增加，在各种细胞氧充足的环境下（包括红细胞，血管平滑肌，神经元，胶质细胞，以及骨骼肌），增加了乳酸的生成量。虽然脓毒症被认为是一个“高代谢”环境，但其氧消耗和氧利用与正常人相似，即脓毒症越严重其能量利用越低。因此，脓毒症不需要氧输送增加。事实上，脓毒症患者中增加氧输送既不增加消耗，也不降低乳酸的浓度。人类关键的氧输送阈值（脓毒症和非脓毒症）大约是（3.8±1.5）ml/min/kg（70Kg体重患者270ml/min）。这些值对应的心输出量大约为2l/min，可能在生命垂危的终末期前脓毒症休克患者都会有这样一个低的心输出量。积极的液体复苏对脓毒症预后的不利影响被实验室研究和来自临床试验的资料所支持。多个临床研究提示，在脓毒症患者中，液体正平衡增加与死亡率增加存在独立相关性。脓毒症液体负荷有害最有力的资料，来自于沙哈拉以南3141名脓毒症患儿的“扩容作为支持治疗”研究（Fluild Expansion as Supportive Therapy（FEAST））。在该随机研究中，积极液体快速输入显著增加患者的死亡风险。在Rivers的EGDT试验之后，形成了早期积极液体复苏概念的基础，一系列关于EGDT研究已经发表。这些研究揭示，在这一时期死亡率显著降低（见图2）。而所有这些研究强调早期应用抗生素，在第一个72小时液体给予量减少的幅度是惊人的。并且，正如图3说明的那样，液体给予的量和目标CVP之间存在着强相关性（最初6h内）。应该关注的是，在ARISE和ProMISE试验，CVP超过10mmHg，几乎与EGDT试验等同，两项研究在常规治疗中液体给予量几乎与积极的EGDT试验比较为相同数量。当CVP低于8mmHg，临床医生不得不给予液体治疗，对于这样一个普遍性问题，解决的唯一办法是停止监测CVP。在严重脓毒症和脓毒症休克患者，这些资料强烈支持血流动力学指导的液体复苏策略。而且，从进化的观点看，人类已经进化到可以对付低血容量而不能耐受高血容量。在不稳定的重症患者，大剂量液体快速输入可能遭受生命自我保护稳态机制调整，从而增加死亡风险。在一些患者中，低血压和心动过速的确需有限的液体复苏来解决。可能这些患者经口入量不足，且延迟救治，从而存在过度脱水。然而，对于更为严重脓毒症患者，单独液体治疗不会逆转血流动力学的不稳定状态；这些患者中，单独液体治疗可能加重血管扩张性休克，增加毛细血管的渗漏即组织水肿。基于这些资料，脓毒症性休克患者的初期复苏，逻辑上应该包括至多500ml晶体液体（林格氏液）快速输入，最大量大约20ml/kg。理想状态下，由液体反应性来指导液体复苏。生理盐水是“非生理”的溶液，应该被避免，除非患者合并急性神经源性损害。生理盐水导致高氯性代谢性酸中毒；减少肾脏血流，增加肾功能衰竭的风险。在脓毒症性休克患者，与应用平衡盐溶液相比，应用生理盐水增加了死亡风险。与之类似，合成淀粉溶液增加肾功能衰竭风险，增加脓毒症患者的死亡风险，也应该避免应用。有腹内严重病变的脓毒症患者，需要紧急的外科干预，代表患者一个亚组，可能需要更多积极液体复苏。然而，总体上积极液体复苏可能导致腹内高压。从而带来高危并发症和死亡风险。这些患者持续SV监测是重要的，应该在SV趋势和微量补液试验对血流动力学反应的指导下决定液体治疗。除此之外，这些患者围术期腹内压监测也是需要的。经过初步的有限的液体治疗之后，对于仍然存在低血压（MAP〈65mmHg）的那些患者，应该启动给予去甲肾上腺素(NE)。NE增加动脉血管张力，增加血压，增加器官血流。与动脉阻力血管相比，静脉容量血管对交感神经刺激更加敏感，结果低剂量的a-1受体激动剂导致静脉收缩强于动脉收缩。脓毒症患者，a-1受体激动剂使脾脏和皮肤非压力容量池中血液流动，从而增加了静脉回流和心输出量。在内毒素中毒性休克猪模型中，Datta和Magder揭示，NE增加MCFP，导致静脉回流增加。与脓毒症休克患者相似，Perichini及其同事揭示，减少NE剂量，MCFP降低，伴随着静脉回流降低，心输出量下降。在一项脓毒症休克患者队列研究中，Kozieeras及其同事揭示，通过应用经肺热稀释导管法测量，NE增加心脏指数，增加全身血管阻力及中心血容量（胸内血容量，全舒张期末容量）。该研究中，血管外肺水（EVLW）仍然是没有改变。Hamzaoui及其同事揭示，早期应用NE增加前负荷，增加心输出量和MAP，从而大大地逆转了严重血管扩张性休克异常的血流动力学状态。Abid及其同事揭示，在脓毒症休克患者中，早期应用NE对于脓毒症休克患者来说，是一项预测存活强的因子。这些研究说明，在脓毒症休克患者中，早期应用NE恢复了压力血容积，增加了MCFP、静脉回流以及心输出量。压力血容积增加是血液动员的结果，而不是短期扩容的结果。因此，与液体治疗不同，a-1受体激动剂对于静脉回流的影响是持久的，且不会招致组织水肿。a-1受体激动剂不应该用于低血容量性休克的患者（如，霍乱），因为这些患者已处于血管收缩状态，在这种状态下，a-1受体激动剂将导致更为严重的血管收缩，从而损害器官血流。然而，在脓毒症静脉或者动脉扩张的患者，a-1受体激动剂增加静脉回流，增加每搏输出量，增加动脉张力，因此增加脏器血流。应用NE时，手指和肢体缺血和缺血性皮肤病是极端少见的，往往发生在高浓度应用或者与血管加压素合并使用时。而且，这些患者中未控制的弥散性血管内凝血（DIC）起到了推波助澜的作用。在早期应用NE中，未见到有关手指或肢体缺血的报道。我们早期应用NE的试验说明，似乎减少了最大的和总的缩血管药物的剂量。值得关注的是，NE通过功能完好的外周静脉导管给予可能是安全的，并非急需中心静脉导管置入，这一点曾被认为是早期应用NE的一个障碍。脓毒症的动物试验中，NE似乎优于肾上腺素和苯肾上腺素，被认为是恢复血流动力学稳定的一线药物治疗。与NE相比，多巴胺增加心律失常的风险，增加脓毒症患者的死亡风险，应该避免应用。新兴的基础科学和临床研究支持这样一个概念，即在脓毒血症和脓毒症性休克患者中，适合血流动力学指导的、限制性液体复苏策略。初始的液体复苏应该是有条件的，且在液体反应性评估的指导下来启动。NE增加前负荷，增加全身血管阻力和心输出量，在脓毒症休克患者治疗过程中，推荐早期应用于持续性低血压患者。推荐早期床旁应用心脏超声评价心功能，以进一步指导血流动力学治疗。未来急切地需要有充足说服力的、随机对照的试验，以说明早期应用NE以及保守的、血流动力学指导的液体复苏策略的益处。 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