血流动力学管理 策略 ：血流导向 VS. 目标导向（1）

血流动力学管理 策略 ：血流 导向 VS. 目标导向（1）

海军总医院 EICU 辛天宇 冯智娟 译 刘树元 审校

 综述目的

在过去的15年间，强烈推荐应用目标导向方案对危重患者进行复苏和管理围手术期患者。然而最近的大型临床试验未能发现该方案能够改善预后。

近期的研究成果

最近3项针对脓毒症患者和高危围手术期患者的大型前瞻性随机对照试验具有一个显著的特点，即对照组的预后有显著改善。这意味着在治疗和临床智慧方面已有明显进步。或许，临床方法更应该定位于帮助医生做出临床选择。这在心输出量是一个很好的例证。大多数血流动力学干预的目的是增加心输出量。进行临床干预后，评估心输出量的变化可以明确该干预措施能否确实地提高心输出量。如果不能，应选择其他治疗方案。我把这个称为血流导向反应性方案。

总结

应用可监测的数值（比如心输出量）作为反馈工具，去评估患者对个体化干预治疗的反应，这样的临床方法要比那些为受试患者设置固定目标的方案好得多。

关键点

●用于复苏的GDT方案应与围手术期GDT方案区分考虑。

●最近的研究发现，这两种情况下的GDT方案对临床预后都没有明显益处。

● 在过去20年中显著观察到对照组的预后在稳步改善，这提示整体管理的进步。

● GDT的常规策略是通过测量血流以达到心脏充盈最大化的目标，这并不符合生理情况。

● 通过测量血流去帮助医生做出临床选择，这一“反应性”方法将能更好地指导医生并获得更好的预后。

简介

在对脓毒症和围手术期患者进行血流动力学管理时选择恰当的目标仍然面临挑战。既然治疗是“技术”，已故技术专家Postman的这些话值得深思。无论什么时候评估一项新技术，首先应该考虑的是这项技术能解决什么问题；其次是谁的问题，以及谁将获益。接下来的两个问题更关键：解决最初问题时会产生什么样的新问题？哪些人和机构可能会因新技术而受到严重伤害？

最好将血流动力学管理分为复苏和围手术期患者管理两部分。复苏的主要目标是恢复与组织代谢需求相匹配的氧输送；围手术期患者管理的主要目标是防止氧输送相对于组织需求出现下降。

目标导向治疗（goal-directed therapy，GDT）的兴趣始于上世纪80年代Shoemaker及其同事。他们发现超出正常的氧输送可以减少高危手术患者的术后并发症。随后又发现成人呼吸窘迫综合征患者对氧气的需求增加，超出正常的氧输送亦可使这部分患者获益。尽管围手术期患者能从这一策略中获益，然而90年代的2项大规模随机研究却未能发现脓毒症患者能够获益，甚至可能有害。

2001年，Rivers等人发表了一项具有里程碑意义的关于急诊科脓毒性休克患者早期GDT的研究。基于这项研究得出的非常积极的结果，GDT这一概念被迅速接受并用于所有围手术期和危重患者的管理中。然而情况往往是这样的，早期研究表明是受益的，而随后的研究却表明没有，这无论对于急诊科患者还是围手术期患者。为了更好的理解可能发生的情况，回顾这一方案背后的生理过程可能有所帮助。

生理学背景

出现氧输送和组织需求不匹配常常是因为没有足够的氧气被输送或者没有输送到所需的位置。后者可能由于所输送的氧气分布不均匀或者组织无法利用氧所造成的。这些情况通常表现为全身血管阻力降低，而氧输送正常或升高。心输出量是决定氧输送的主要因素，当估算出全身血管阻力时，心脏输出量可以用来区分这两个过程。如果没有严重的低氧血症和贫血，低心排可能是主要问题，治疗目标是提高心输出量。心输出量正常或升高提示氧利用是主要问题，治疗上主要是改善血流分布。增加氧输送也可能有帮助，因为组织氧需求量通常高于正常。

氧输送决定于心输出量、血红蛋白浓度及血氧饱和度。通过干预这三个变量可以纠正氧输送不足。任一变量出现相同百分比的变化都会同等程度地改变氧输送。例如，氧饱和度从90%增加到99%，血红蛋白从90g/L增加到99g/L或心脏指数（CI）从2L/min/m2增加到2.2L/min/m2都会同等程度地改变氧输送。氧饱和度和血红蛋白浓度的变化幅度可能会让床旁小组感到欣慰，然而CI的变化幅度却不令人满意，其变化幅度常常偏低而不足以提示CI是否增加。很显然，可被调节的能提高氧输送的主要变量是心输出量。

心输出量由心率和每搏输出量决定，而每搏输出量又受前负荷、后负荷和心肌收缩力影响。由于大多数患者心率已升高，那么另外的问题—血压应控制到什么目标值合适？然而，患者血压通常也是低的，通过降低后负荷来提升心输出量并不可取。因此，仅有的两个有实际意义的临床选择是通过补液增加前负荷或者使用强心药提高心肌收缩力。要强调的是，治疗的目标并不是增强心脏的“功能”，而是增加心脏的“输出”。已知过少或过多的液体都会严重影响预后。因此，进行液体管理时不但要保证给予足够的容量，还要适时地转为药物治疗。

补充容量时有很多重要的限制因素。只有25%至30%的总血容量，即1300ml至1400ml，可以产生血管张力并决定血流。当大于10ml/kg输液时，仅有较小比例的液体保留在血管内。增加血容量的同时也会增加毛细血管静水压和毛细血管滤过。另外，测试容量反应并不需要大量的液体。当中心静脉压（CVP）为10mmHg，心输出量为5L/min，心功能处于平台段时，CVP每增加1mmHg，心输出量增加0.5L/min。而这实际上会低估心输出量的潜在增加。因为这种计算并没有限定在心功能曲线的陡峭部分，而且心功能处于平台段时CVP经常低于10mmHg。

严重脓毒症的目标导向治疗

Rivers等人的研究是GDT的典型例子。该研究将急诊科严重脓毒症患者随机分为早期GDT方案组和标准治疗组。由于显著改善了生存率，该方案被迅速接受并作为标准治疗。该研究入组的患者必须满足广义的全身性炎症反应标准，并且经20～30ml/kg快速补液后血压仍低于90mmHg，或乳酸超过4mmol/L。在后来的PROCESS研究和PROMISE研究中，只有一半是真正的低血压患者，而ARISE研究中70%是低血压患者。首先，他们每30min给予患者500ml晶体液，以使CVP达到8～12mmHg。因此，CVP本身即成为了治疗的一个目标。另一目标是将平均动脉压保持在65～90mmHg之间，主要通过给予去甲肾上腺素（如果平均动脉压力小于65mmHg），或是血管舒张剂（如果平均动脉压力超过90mmHg）来达到。第三个关键目标是保持中心静脉血氧饱和度在70%或更高。如果小于70%并且红细胞压积低于30%，则需要输血。如果仍无效，给予注射强心药物多巴酚丁胺。

PROCESS、PROMISE和ARISE这3项大型研究都对该方案进行了重新评估。发现GDT方案没有让患者获益的趋势，但总体死亡率比Rivers的研究治疗组死亡率降低超过40%（20%vs.35%）。尽管所采用的方案相同，基线特征相似，但后来的这些研究给予了不同的治疗。在Rivers的研究中72小时内给予了13L液体，而另外3项研究仅仅5～8L。在Rivers的研究中约有30%的患者在第一个6小时接受了血管升压药的治疗，而在后面的这些研究中有50～60%的患者接受血管升压药治疗，甚至在ARISE和PROCESS研究中有20%患者在入组前即已接受到了血管升压药。另外，输血方面也存在较大差异，尽管开始时红细胞压积相似。

我们从中可以学到什么经验呢？首先，把CVP作为一个目标可导致输注过多的液体，大量输液并不能提高生存率。由于没有考虑到容量反应性，有很大比例的患者处于心功能曲线的平台段。在这种情况下，提高CVP将进一步增加血管渗漏，这本身即可导致更多的液体治疗。后来的这些研究减少了液体输注，而更多地应用了升压药，这表明医生在治疗上的改变，面对这一严格的方案时甚至包含了医生自己的经验成分。例如，如果CVP达到8mmHg，而5min后到了7mmhg，临床医生应如何做？严格的去遵循方案将需要继续大量补液。如果临床医生偏好于容量治疗，就会出现这种情况；如果临床医生偏好于低容量治疗，将不会发生这种情况。

过分强调中心静脉血氧饱和度也可能存在问题。当患者开始趋于稳定时，可以出现中心静脉血氧饱和度下降，这是因为患者觉醒度增加，或者偿还氧债增加，从而导致患者氧耗的增加。而这些并不需要医生推动更高的体循环。最后，尽管中心静脉饱和度与血流有关，但它并不代表血流。在运动时，心脏输出量的增加往往伴随着混合静脉血氧饱和度的大幅下降。

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